Orvosi Hetilap, 1884. május (28. évfolyam, 18-21. szám)

1884-05-04 / 18. szám

467 468 utóbb egy gyakorlott és kitartó segédnek 1—2 újjá czélszerűbb- nek látszik. Nem tartom czélszerűnek a méh azon erőszakos le­húzását, mely utóbbi időben lábra kap; a műtőnek kényelmes ugyan, de meg vagyok győződve, hogy az sokszor nem közönyös dolog, még kisebb műtétek után sem. Hogy a totalis exstirpatiónál annak minő nagy következménye lehet a túlságos lehúzásnak, aztmutatja Schroeder esete, hol elvérzési halál következett a hashártya egy bere­pedése folytán, melyet Schroeder önmaga is a túlságos lehúzásnak tulaj­donít1 1). (1. c. Pag. 226.) A hüvelyboltozat körmetszését egyszerre eszközlöm egész kereken, mert sokkal könyebb a felhatolás és a rétegek tompa leválasztása, ha nincsen rögzítve két oldalon és hátul a hüvelyboltozati fal. A tompa leválasztást a méhnyak egész kerületében indítom meg és felhatolok egész addig, míg a széles méh-szalagok alapja útba nem áll. Ezután a hólyag és méh-közötti tompa felhatolás közönségesen nehézség nélkül sikerül. Eseteim közül a 3-ikban és Schroeder-féle magas excisióknál meggyőződtem, hogy a helyes réteget igen könyen el lehet téveszteni, s ilyenkor nagyobb ellentállásra találunk. A réteg eltévesztésének oka közön­ségesen abban áll, hogy távol akarván maradni a hólyagtól, igen mélyen hatolunk be és a méhnek izomrostjai közé jutunk; könyen meg lehet, hogy ezen körülmény játszott szerepet 3-ik számú ese­temben is, a hol az olló és kés kellett, hogy segítségemre legyen. Midőn a méh mellső felülete és a hólyag között bizonyos magasságig jutottunk, azon fontos kérdés merül fel, hogy eljutot­tunk-e a hashártya áthajlási redőjéhez avagy nem ; váljon azon puha mozgékony redő, mely újjaink alatt van, a hashártya-e avagy talán a hólyag fala r fla a peritoneum úgy meg kell nyitni, még pedig ollóval; de ha esetleg még nem értünk volna el a peritoneumig és hibásan, azt vélve előttünk lenni, a hólyagot találjuk megnyitni, úgy már a műtét kezdetén nagyon kellemetlen szövődménynyel állanánk szemben. Az első három esetben tett tapasztalat után eltértem a has­hártya áthajlási redőjének ezen megnyitási módjától, s csak utólag az alább Írandó módon térek ehhez vissza. Felhatolva elől addig, hol a hashártyát vélem találni, a tompa szétválasztást két oldal­irányban folytatom lehetőleg távol kifelé, mert a hólyag és a mögötte levő részek közötti összefüggés — mint hullában ismételve meggyőződtem — elég gyakran olyan, hogy a hólyag nemcsak a méh­nek széléig, hanem azon túl, a széles méhszalag lemezei közé is tova terjed. Reuss (Archiv f. Gynaec. Bd. XVII. H. 1. Pag. 118) egy egészen ilynemű tapasztalásról tudósít. Ha ezen szétválasztás nem történik meg kellő módon oldalirányban, úgy a hólyag és a húgyvezérek az öltések körében maradhatnak, s a széles rnéhsza- lagnak körülöltései alkalmával igen könyen eshetik egyik mély öl­tés a hólyagfalba vagy körülfoghatja az urétert. A réteges tompa leválasztást hátul, én könyűnek találtam; jól felismerhető a határ, midőn odáig jutottunk, hol a peritoneum elveszíti laza kötszöveti alapját és szorosan tapad a méh hátulsó falához. Itt a hashártya-redőnek megnyitása (kivéve ha talán izzad- mány által bél van rögzítve a Douglasban) veszélylyel nem jár. Csipeszszel redőbe emelve a hártyás képletet, szorosan a méh mögött nyitjuk meg azt. A műtét ezen szakaszáig a vérzés egyáltalán nem jelentékeny. Ügy ezen 5 totalis exstirpatio mint számos Schroeder-féle magas excissiónál, mely csaknem azonos menetű a totalis exstirpatióval annak ezen szakaszáig, leszámítva nehány jól körülölthető kisebb- nagyobb hüvelyfali üteret, nagyobb, nehezen csilapítható vérzéssel egyszer sem találkoztam. Ha tehát Schatz egyrészt ezen vérzés l) Hasonlóra figyelmeztet Martin is. 1. Berliner kiin. Wochenschr. 1881. Nr. 19. megelőzése végett ajánlja elég szövődményes »lánczvarratát«, úgy véleményem szerint, legalább is fölösleges elővigyázattal él, s meg­nehezíti magának a műtétet —- hiába. A Douglas-ürnek megnyitása után tágíttatik a nyílás két oldalon ollóval, annyira, högy a méh-keresztszálag, (lig. sacro- uterinum) is , át legyen metszve. Az ez időben láttérbe kerülő hashártya készletben tartott tű és öltés segélyével biztosíttatik a visszahúzódás ellen1). Ezen csekélynek látszó körülmény igen fontos, mert igen megkönnyíti a műtét utolsó szakaszát, t. i. a peritonealis seb összevarrását. Tapasztaltam és találom a közleményekben, hogy a méhnek hátradöntése és kigördítése a Douglasban készített résen, sok nehézséggel jár. Úgy tapasztaltam, hogy a méhfenéki részletnek lehúzása alatt a még sértetlen széles méhszálagnak különösen basisa ad ellenállást, úgy hogy a hátradöntés után lehuzatik ugyan a méh fundusa, de a portio, vagy jobban mondva a méh alsó vége nem mozog megfelelően felfelé a symphysis mögé, azaz a méh mintegy kétrétűleg behajtva van ez időben a medencze űrben. Ezen körülmény indított engemet arra, hogy 3. 4. 5. esetemben, a méhnyaknak tompa kifejtése és a Douglasnak megnyitása után a lig. latum hasisát mindkét oldalon egy-két erős körülöltésbe fogjam, s a méhnyakról ollóval leválasszam. Ezáltal a méh feltűnő módon mozgékonnyá lesz és a fundus minden nehézség nélkül kifordítható2). A kifordításnál jó sikerrel használok két darab lap­jára görbített golyófogót, melyek közül az egyik, a Douglas-ür- ben feltolt bal kezem újjainak segélyével, egészen közel a fundus- hoz ragadja meg a méhet, a másik, ha szükséges még magasab­ban helyeztetik be. Ezen eszköz haránt irányban nyílik, s ez irány­ban van tér, lapirányú görbülete pedig a horgok beleakasztását előnyösíti. A közönséges Museux-féle fogó a nyílirányi síkban nyí­lik, s ezen hátrányán kívül alkalmazásánál még azon nehézséggel is küzdünk, hogy a horgok a lenyomuló belek felé tátonganak, s csak nehezen akaszthatok be a méh hátulsó falába. Ezen eljárást, t. i. a ligamentum latum hasisának átmetszését a méh kifordítása előtt, különösen akkor találnám czélszerűnek, ha a méh tetemesen nagyobb és a kifordítás ezért okoz nehézséget; e módon ugyanis a méhet haránt tengelye körül a medencze bemenet magasságában lehet megforgatni és a megnagyobbodott szerv nem jut két rétbe hajtva a műtét terébe, azaz a medencze űrbe, a mi különben elkerülhetetlen, ha t. i. a ligamentum latum basisa és a méh közötti összefüggés intact. A méhnek kifordítása után, a bal kéznek bevezetett két újjá azonnal reá talál a még meg nem nyitott mellső áthajlási redőjére a hashártyának és ezt feszítve biztos vezetőül szolgál a megnyitás­nál (Schroeder). A nyílás két oldalon az ollóval tágíttatik. A has- hártya-szélnek rögzítésére, itt is a készen álló hosszú selyemfonál lesz elhelyezve egy öltés által. A széles és a hengeres méhszálagok alákötése ezután a kifordított felső széltől a basis felé egész könnyen, 2—3 kötegben törtémk; a körülöltések így csaknem tökéletesen a láttérben történ­nek ; figyelnünk kell arra, hogy az utolsó alákötés szúrcsatornája összeessék a legalsóval, avval t. i., mely a méh kifordítása előtt a lig. latum hasisát fogta körül. A' méh ezután rövid ollócsapásokkal metszetik ki, absolute vérvesztés nélkül. Az alákötőfonalak biztossága és a gyógylefolyás érdekében nem látom czélszerűnek, hogy a varratok nagyon távol, talán a lig. infundibulo-pelvicum táján helyeztessenek el (mint ezt Schroeder 1) Heidlen (v. Teuffel) Archiv f. Gynaec. Bd. XX. H. 1. Pag. 119. 2) Martin. Idézett hely.

Next

/
Thumbnails
Contents