Orvosi Hetilap, 1963. június (104. évfolyam, 22-26. szám)

1963-06-02 / 22. szám - Lázár Dezső: A végbélrák műtéti megoldása

ORVOSI HETILAP jól látható, hogy milyen nagy mértékben emelke­dett osztályunkon az elmúlt években az intraabdo­­minális resectiók száma. Ez a műtét kétség kívül a legphysiológiásabb viszonyokat hagyja hátra, és nehéz technikája ellenére — jól megválogatott ese­tekben — elég radikálisnak bizonyult a késői eredmények tükrében is. Kétségtelen azonban, hogy jól körül kell határolni a műtét indikációjá­nak területét. Az első feltétel a daganat localisatiója. Talán általánosságban 8—10 cm-ben vonhatjuk meg a határt, (a linea denta­tatól mérve rectoscopon át), ahol a műtét már előtérbe kell, hogy kerüljön. Tudatában vagyok azonban annak, hogy speciális technikával dolgozó, amerikai végbélsebészek a határt ennél a mércénél jóval mélyebbre teszik és 5—6 cm körül kezdődő végbéldaganatok esetén is ezt az eljárást választják. Saját tapasztalataim mégis arra intenek, hogy a végbélrák retrograd terjedésének lehetőségét nem tanácsos teljesen el­vetni, ezért onkólógiailag radikálisnak csak akkor tartom a műtétet, ha a daganattól orálisan 30—40 cm és distálisan 3—4 cm távolítható el. A késői eredmények azt igazolták, hogy jól funkcionáló záróapparátus csak az anustól 8—10 cm magasan elhelyezkedő daganatok radikális eltávolítása után várható. Minél magasabban kezdődik a daganat a végbélben, annál könnyebben és megbízhatób­ban készíthető el az intraabdominalis resectió és az anastomosis. Ideálisan a 14 cm és ennél maga­sabban fészkelő daganatok esetén adódnak az intraabdominalis resectió feltételei. Az elmúlt tíz év közleményeiből úgy látom, hogy az abdoxaino­­sacralis út helyességével a végbélrákműtétekkel in­tenzíven foglalkozó hazai sebészek már elvben megbarátkoztak, és a sebészi előkészítés és mű­téti utókezelés fejlődése, valamint az antibiotiku­mok elterjedése nagymértékben megjavították az eredményeket. A következő lépés — a záróizomzat megtartás gondolata — azonban ma sem tudott itthon széles körben elterjedni. Az elvek pedig úgy látom, közlésre megértek, mert 15 év műtéti gya­korlata igazolta ennek az elvnek helyességét. A legfőbb elv a radikalitás elve. Ma már lezár­hatjuk, hogy ezt az elvet legmegbízhatóbban azok az eljárások közelítik meg, melyek műtéti metho­­dusokból nem hagyják el az abdominalis utat, akár abdomino-sacralis, vagy­­ analis, akár sacro-abdo­­minalisan dolgoznak. Az onkológiai elv a rákos daganatoknak a Westhues világosan kidolgozta módszer szerint történő eltávolítása. Az elv lénye­ge, hogy a rákos daganatot az art. haemorrh. sup. menti nyirokcsomó pakettekkel és a fascia endo­­pelvinával együtt, gyökeresen, „en block” távolít­­juk el. Véleményem szerint önálló munkakörben dolgozó sebésztől ma már el kellene várnunk en­nek a műtétnek a rutin végzését és véglegesen szakítanunk kellene azzal a század eleji „meggyö­keresedett” elvvel, hogy­­„ahol csak lehet sacralisan dolgozzunk”, attól való félelemben, hogy a has­üreg megnyitása nagymértékben növeli a műtét veszélyeit. Sacralis úton — tapasztalatom szerint — valóban csaknem minden végbélrák sebészileg megoldható, eltávolítható, de határozottan állítom, hogy az operabilitás kérdése nem dönthető el megbízhatóan és ami ennél még sokkal lényege­sebb, a sacralis út az onkológiai alapelvekkel is ellenkezik. Tumoros szöveteken kell a műtét fo­lyamán átmenni és kénytelenek vagyunk a tumort rongálni, míg a tumoros bélszakasz a szervezettel még meg nem szakított ér- és nyirokösszeköttetés­­ben áll. Eközben elkerülhetetlennek látszik, hogy ne fokozzuk a ráksejtek invázióját a keringés és a környező ép szövetek felé. Ezért az eljárást csak a záróizomzat körüli (I. szakasz), a nyirokutakon gyakran oldal­irányban az inguinalis nyirokutak felé terjedő és ezért a végleges gyógyíthatóság szempontjából rendkívül rossz prognózisú végbél­rák­oknál tartom csak célszerűnek, ha a beteg álta­lános állapota annyira rossz, hogy onkológiai ra­dikális eljárásról már eleve le kell mondanunk és csak a tumor sebészi eltávolítására törekszünk. Ma már nem meglepő az a tapasztalatunk, hogy az exub­erált, vérző rákos daganatnak az eltávolítása onkológiailag inkomplett esetben is rendkívüli mértékben megjavítja, — átmenetileg — a beteg általános állapotát. A késői utóvizsgálatok egyön­tetűen igazolták, hogy a záróizomzatra is ráterjedt „alsó szakasz” daganatai adják a legrosszabb ered­ményeket és ilyenkor gyakran meg kell eléged­nünk a tudatosan palliatív eljárásokkal. A műtéti mortalitás ezeknél a daganatoknál így is igen ma­gas és a várható végleges eredmény kedvezőtlen. Műtéttechnikai szempontból a legtöbb vitára adnak alkalmat a végbél középső (II.-ik) szakaszá­ban elhelyezkedő — a linea dentatatól mért 6—10 cm magasan fekvő—daganatok. A több évtizede speciális irányban differenciálódott tengerentúli, nagy gyakorlatú végbélsebészek ma már — úgy látom —, csaknem kivétel nélkül elvégzik ilyen tu­­mor-localisatió esetén is a záróizomzatmegtartó re­­sectiót, akár Babcock, vagy Bacon, akár Swenson,­ vagy Dixon­ Wangensteen szerint dolgoznak is. Az onkológiai radikalitás ténye azonban ezen a kriti­kus szakaszon ma még erősen vitatható. Minden­esetre figyelmet érdemel Deddisch és Stearns köz­leménye, melyben a szerzők arról a meglepő meg­állapításról számolnak be 490 intraabdominalis re­sectió .alapján, hogy a daganat alatt kivett, tumor­mentes bélszakaszt („szabad margó”-t) figyelve,, több helyi recidivát láttak ott, ahol a margó 4,, vagy ennél több cm volt, mint azokban az esetek­ben ahol 1—2 cm ép nyálkahártya rész volt, csak a műtéti praeparátumon megtalálható. A­ szerzők ezért a localis recidiva gyakoriságát első­sorban a daganat előhaladási fokával (Dukes-féle­­klass­zifikálás szerinti állapottal) és nem a lefelé is meghosszabbított nagyobb ép bélszakasznak, oly­kor erőltetett eltávolításával hozzák összefüggésbe. Ez rendkívül jelentős megfigyelés, mert mi ma on­kológiailag nem tartjuk elég radikálisnak a mű­tétet, ha a praeparátumon a felvágáskor csak 1—2 cm-nyi ép „margót” találunk distálisan. Mégis úgy vélem, általános sebészeti osztályon

Next