Orvosi Hetilap, 1963. június (104. évfolyam, 22-26. szám)
1963-06-02 / 22. szám - Lázár Dezső: A végbélrák műtéti megoldása
ORVOSI HETILAP jól látható, hogy milyen nagy mértékben emelkedett osztályunkon az elmúlt években az intraabdominális resectiók száma. Ez a műtét kétség kívül a legphysiológiásabb viszonyokat hagyja hátra, és nehéz technikája ellenére — jól megválogatott esetekben — elég radikálisnak bizonyult a késői eredmények tükrében is. Kétségtelen azonban, hogy jól körül kell határolni a műtét indikációjának területét. Az első feltétel a daganat localisatiója. Talán általánosságban 8—10 cm-ben vonhatjuk meg a határt, (a linea dentatatól mérve rectoscopon át), ahol a műtét már előtérbe kell, hogy kerüljön. Tudatában vagyok azonban annak, hogy speciális technikával dolgozó, amerikai végbélsebészek a határt ennél a mércénél jóval mélyebbre teszik és 5—6 cm körül kezdődő végbéldaganatok esetén is ezt az eljárást választják. Saját tapasztalataim mégis arra intenek, hogy a végbélrák retrograd terjedésének lehetőségét nem tanácsos teljesen elvetni, ezért onkólógiailag radikálisnak csak akkor tartom a műtétet, ha a daganattól orálisan 30—40 cm és distálisan 3—4 cm távolítható el. A késői eredmények azt igazolták, hogy jól funkcionáló záróapparátus csak az anustól 8—10 cm magasan elhelyezkedő daganatok radikális eltávolítása után várható. Minél magasabban kezdődik a daganat a végbélben, annál könnyebben és megbízhatóbban készíthető el az intraabdominalis resectió és az anastomosis. Ideálisan a 14 cm és ennél magasabban fészkelő daganatok esetén adódnak az intraabdominalis resectió feltételei. Az elmúlt tíz év közleményeiből úgy látom, hogy az abdoxainosacralis út helyességével a végbélrákműtétekkel intenzíven foglalkozó hazai sebészek már elvben megbarátkoztak, és a sebészi előkészítés és műtéti utókezelés fejlődése, valamint az antibiotikumok elterjedése nagymértékben megjavították az eredményeket. A következő lépés — a záróizomzat megtartás gondolata — azonban ma sem tudott itthon széles körben elterjedni. Az elvek pedig úgy látom, közlésre megértek, mert 15 év műtéti gyakorlata igazolta ennek az elvnek helyességét. A legfőbb elv a radikalitás elve. Ma már lezárhatjuk, hogy ezt az elvet legmegbízhatóbban azok az eljárások közelítik meg, melyek műtéti methodusokból nem hagyják el az abdominalis utat, akár abdomino-sacralis, vagy analis, akár sacro-abdominalisan dolgoznak. Az onkológiai elv a rákos daganatoknak a Westhues világosan kidolgozta módszer szerint történő eltávolítása. Az elv lényege, hogy a rákos daganatot az art. haemorrh. sup. menti nyirokcsomó pakettekkel és a fascia endopelvinával együtt, gyökeresen, „en block” távolítjuk el. Véleményem szerint önálló munkakörben dolgozó sebésztől ma már el kellene várnunk ennek a műtétnek a rutin végzését és véglegesen szakítanunk kellene azzal a század eleji „meggyökeresedett” elvvel, hogy„ahol csak lehet sacralisan dolgozzunk”, attól való félelemben, hogy a hasüreg megnyitása nagymértékben növeli a műtét veszélyeit. Sacralis úton — tapasztalatom szerint — valóban csaknem minden végbélrák sebészileg megoldható, eltávolítható, de határozottan állítom, hogy az operabilitás kérdése nem dönthető el megbízhatóan és ami ennél még sokkal lényegesebb, a sacralis út az onkológiai alapelvekkel is ellenkezik. Tumoros szöveteken kell a műtét folyamán átmenni és kénytelenek vagyunk a tumort rongálni, míg a tumoros bélszakasz a szervezettel még meg nem szakított ér- és nyirokösszeköttetésben áll. Eközben elkerülhetetlennek látszik, hogy ne fokozzuk a ráksejtek invázióját a keringés és a környező ép szövetek felé. Ezért az eljárást csak a záróizomzat körüli (I. szakasz), a nyirokutakon gyakran oldalirányban az inguinalis nyirokutak felé terjedő és ezért a végleges gyógyíthatóság szempontjából rendkívül rossz prognózisú végbélrákoknál tartom csak célszerűnek, ha a beteg általános állapota annyira rossz, hogy onkológiai radikális eljárásról már eleve le kell mondanunk és csak a tumor sebészi eltávolítására törekszünk. Ma már nem meglepő az a tapasztalatunk, hogy az exuberált, vérző rákos daganatnak az eltávolítása onkológiailag inkomplett esetben is rendkívüli mértékben megjavítja, — átmenetileg — a beteg általános állapotát. A késői utóvizsgálatok egyöntetűen igazolták, hogy a záróizomzatra is ráterjedt „alsó szakasz” daganatai adják a legrosszabb eredményeket és ilyenkor gyakran meg kell elégednünk a tudatosan palliatív eljárásokkal. A műtéti mortalitás ezeknél a daganatoknál így is igen magas és a várható végleges eredmény kedvezőtlen. Műtéttechnikai szempontból a legtöbb vitára adnak alkalmat a végbél középső (II.-ik) szakaszában elhelyezkedő — a linea dentatatól mért 6—10 cm magasan fekvő—daganatok. A több évtizede speciális irányban differenciálódott tengerentúli, nagy gyakorlatú végbélsebészek ma már — úgy látom —, csaknem kivétel nélkül elvégzik ilyen tumor-localisatió esetén is a záróizomzatmegtartó resectiót, akár Babcock, vagy Bacon, akár Swenson, vagy Dixon Wangensteen szerint dolgoznak is. Az onkológiai radikalitás ténye azonban ezen a kritikus szakaszon ma még erősen vitatható. Mindenesetre figyelmet érdemel Deddisch és Stearns közleménye, melyben a szerzők arról a meglepő megállapításról számolnak be 490 intraabdominalis resectió .alapján, hogy a daganat alatt kivett, tumormentes bélszakaszt („szabad margó”-t) figyelve,, több helyi recidivát láttak ott, ahol a margó 4,, vagy ennél több cm volt, mint azokban az esetekben ahol 1—2 cm ép nyálkahártya rész volt, csak a műtéti praeparátumon megtalálható. A szerzők ezért a localis recidiva gyakoriságát elsősorban a daganat előhaladási fokával (Dukes-féleklasszifikálás szerinti állapottal) és nem a lefelé is meghosszabbított nagyobb ép bélszakasznak, olykor erőltetett eltávolításával hozzák összefüggésbe. Ez rendkívül jelentős megfigyelés, mert mi ma onkológiailag nem tartjuk elég radikálisnak a műtétet, ha a praeparátumon a felvágáskor csak 1—2 cm-nyi ép „margót” találunk distálisan. Mégis úgy vélem, általános sebészeti osztályon