Orvosi Hetilap, 1963. október (104. évfolyam, 40-43. szám)
1963-10-06 / 40. szám - Steiner Béla: A gyermekgyógyászat változó arca
ORVOSI HETILAP Mi a helyzet ma? A meningitis tbc gyógyítására ma megvan a lehetőség, mégpedig annál inkább, minél távolabb van a gyermek a csecsemőkortól és minél hamarabb kezdjük meg a kezelést. Eredményes kezelés alatt ma nem az életben maradást értjük, hanem a maradandó károsodás nélküli gyógyulást, mely után a beteg beilleszkedhet milienjébe, az egészséges gyermekek közé. Ennek megfelelően ma már a meningitis tbc. első gyanújakor kórházba kell utalni a beteget. Az orvos a szülőknek nyugodtan megmondhatja, hogy csak gyanúja van agyhártyagyulladásra. Annak megállapítása, hogy a bántalom gümős, vagy más természetű-e, csak erre felkészült intézetben lehetséges. Nincs kizárva, hogy csupán ún. jóindulatú meningitis serosaról van szó, előfordulhat a poliomyelitis agyi formája és az is lehetséges, hogy tuberculinpozitív gyermeknél csupán meningealis izgalom tünetei jelentkeznek. A meningitis tbc-ben szenvedő gyermek gyógyulását azonban mindenképpen a kezelés megkezdésének ideje befolyásolja. A szabadsághegyi állami szanatórium adatai szerint, 1952-ig a meningitis tbc.-ben szenvedő betegeknek 76,4%-a halt meg. A kezelés akkor csak streptomycinnel történt. A halálozás 1958-ig 3 éves kor alatt 37%-ra, 10 év felett 2%-ra csökkent. E javulásban döntő szerepe volt az MH alkalmazásának. A meningitis tbc. korai diagnózisának feltétele, hogy a frissen fertőzötteket állandó felügyelet alatt tartsuk. Diagnosztikánk alapelve, hogy frissen fertőzött — főleg 3 év alatti — gyermekben minden tünet utalhat meningitis tbc-re, míg ennek ellenkezője nincs bizonyítva. Régi megfigyeléseinkben leírtunk olyan eseteket, mikor a meningitis tbc. kórismézése megtörtént, bár a tuberculin reactio pozitivitásán kívül csak a láz és Trousseau-, ill. apathia és Trousseau-tünet utalt rá. Miután ma a bölcsődébe vitt, iskolába járó gyermekek tuberculin reactióját nagyobb figyelemmel kísérhetjük, mint régen, a korai diagnosis lehetőségei megjavultak. Mi történjék, ha a meningitis tbc. diagnózisát sem megerősíteni, sem elvetni nem tudjuk? Például, ha tuberculin pozitív gyermekben a liquorban a fehérje és a sejtszám megszaporodott, de a liquorcukor nem csökkent? Ha görcsroham előzte meg az első liquor cerebrospinalis vizsgálatot, akkor két nap múltán újabb vizsgálat dönti el, hogy a magas cukorérték nem az ecelampsiából adódik-e? A tapasztalat szerint a fibrinrece pókhálóvékony, az egész eprpuvettára támaszkodó kitárulása más meningitisben nem szokott előfordulni. Tbc.-bacilus kimutatása az első vizsgálatkor nem mindig sikerül. Mi tbc-s agyhártyagyulladás alapos gyanújánál a kezelést megindítjuk és menet közben igyekszünk a kórismét megerősíteni vagy elvetni. Ilyenkor csak MH-t adunk, tapasztalataink szerint ugyanis a streptomycin emeli a liquor redukáló képességét és így félrevezethet a liquorcukor értékelésében. A liquorcukor csökkenése csak meningitisre utal, a folyamat tbc.-s jellegét a Kochbacilus kimutatása igazolja. Előrehaladott kórformánál klinikai alapon elég biztonsággal különíthetjük el a gümős agyhártyagyulladást, de nagy tapasztalatú orvos is összetévesztheti agytályoggal. Előfordult, hogy otogen meningitis téves diagnózisával, többszörös felesleges műtétet végeztek meningitis tbc.-s betegen. Gümős agyhártyagyulladásban az alacsony liquorcukor a kezelés eredményeként hetek múlvanormális értékre emelkedik. Steroidhormon adására ez már sokkal hamarabb, napok múlva bekövetkezik. Amíg tehát a kórismét nem tudjuk biztosan megállapítani, tartózkodjunk a prednisom adásától, mert zavarja a diagnosztikailag fontos cukorgörbe helyes értékelését. Jogosnak látszik a kérdés: adjunk-e prednisont tbc.-s betegnek? Van-e ennek a meningitis tbc.-kezelésében különleges jelentősége? A steroid hormon-kezelés kezdetének időszakában egyöntetű volt a vélemény, hogy tbc.-s gyermeknél feltétlenül ellenjavallt. Számos érv szól e felfogás mellett. A steroidok csökkentik a szervezet ellenállását, megakadályozzák a tbc.-s góc eltákolódását, lazítják a gümős góc rostos elhatároltságát. Kiderült, hogy ez a szemlélet ebben a formában helytelen. A steroid hormon shock- és gyulladás-ellenes hatását, étvágy- és közérzetjavító-képességét tbc.-s gyermek kezelésében is ki lehet használni. A károsító hatást — főleg friss fertőzés esetében, amikor nem kell számolni az antibiotikus resistentiával — a gátlószerek adagjának emelésével védjük ki. Nitschke (Deutsche med. Wschrift. 83, 1953, 1957) jó eredményt tapasztalt steroidoktól gümős agyhártyagyulladás esetében, ha azt nagy adagban, sokáig adták. Az első 20 napon 3 mg/kg volt azadag. A kezelés 70 napig tartott, folyamatosan csökkentve az adagot 0,25 mg/kg-ig. Három későn beszállított betegnél nem használt, 17 betegnél feltűnő gyors javulást eredményezett. A steroidra bekövetkező gyors javulást azonban nem szabad túlértékelni. A liquorcukor emelkedése ilyenkor csak a gyulladás intenzitásának csökkenését jelenti, de nem a gyógyulás jele, hisz cortison-adás után napok alatt észlelték normalizálódását. A jó közérzet dacára a liquor továbbra is súlyos elváltozást mutat. A steroid hormon-kezelés sokszor megszünteti a betegségi tüneteket, anélkül, hogy felszámolná magát a betegséget. Miliaris tbc.-ben a steroid-kezelés a gyógyulás idejét megrövidítette. Nitschke szerint cortison nélkül a folyamat 3 hónap alatt gyógyul, steroiddal 30—40 nap alatt. A steroid hormon-kezelés legnagyobb jelentősége a liquor-stop kivédésében van. Ilyenkor életmentő lehet. b) Rheumás láz A rheumás láz elnevezés új keletű. Bár Cheadle már 1888-ban rámutatott, hogy a polyarthritis, chorea és szívbetegség ugyanazon klinikai syndroma részjelensége, hosszú ideig ízületi rheumatizmusról, polyarthritisről, myocarditisről