Orvosi Hetilap, 1967. október (108. évfolyam, 40-44. szám)
1967-10-01 / 40. szám - Szarvas Ferenc: Az idült májgyulladás klinikumának időszerű kérdései
ORVOSI HETILAP Granulomatosus hepatitisek Különösen vitatható az egyébként elég mostohán kezelt granulomatosus hepatitisek idesorolása. Az összes többi forma közös vonása, hogy aetiológiájukban a hepatitis vírus szerepe valószínű vagy lehetséges. Schmid persistáló chronicus hepatitis néven a benignus lefolyási formákat, aktív chronikus hepatitis néven pedig a progressiv alakokat különíti el (34a). Az idült májgyulladás legtipikusabb reprezentánsa kétségkívül a primaer chronikus hepatitis. Általában, ha más kiegészítő megjelölést nem alkalmazunk, ezt és a secundaer chronikus hepatitist értjük az idült májgyulladás elnevezés alatt. A secundaer chronikus hepatitis esetében az anamnesisben található acut májgyulladásra vonatkozó adat, míg a primaerben nem, ami természetesen egyáltalán nem zárja ki anakterikus hepatitis lehetőségét; e két forma különválasztását Magyar (23) joggal vitatja. Az idült recidiváló hepatitis elnevezés a jellegzetes lefolyású formára utal. Persistáló hepatitis esetében közvetlenül, latens szak közbeiktatása nélkül következik be a heveny májgyulladás elhúzódása fél, egy évre, vagy hosszabb időre is. Splenomegaliás chronikus hepatitisben a lépmegnagyobbodás mellett hyperspleniás jelek lehetnek. A májfibrosis a különféle chronikus hepatitisek klinikai gyógyulása után visszamaradó kép, tulajdonképpen ez nem tartozik egészen szigorúan nézve a chronikus hepatitisekhez. A lupoid hepatitist később kissé részletesebben elemezzük. Heveny májgyulladás előfordulása idült hepatitises betegek anamnesisében szerzők szerint meglehetősen változó, magunk többszáz eset kapcsán 38%-ban találtuk. Nem tudjuk megmondani, mitől függ, hogy a heveny májgyulladás után kialakul-e idült hepatitis. Egyesek a korai felkeltést okolják (42). Magunk mintegy 400 idült májbeteg adatainak feldolgozása során arra a következtetésre jutottunk, hogy két vagy több májkárosító tényező együttes előfordulása különösen hajlamosít a chronikus hepatitis (sőt cirrhosis) kifejlődésére (34, 37, 40). Leggyakrabban alkoholizmus és hepatitis fordult elő együtt, vagyis úgy látszik, hogy a már előzetesen is károsodott májban könnyebben keletkezik idült gyulladás vírushepatitis után. A diagnosis eszközei A chronikus hepatitises betegek jól ismert panaszai : étvágytalanság, teltségérzés, epigastmális és máj táji fájdalom, székürítési zavarok mellett elég gyakran találunk allergiás diathesisre utaló jeleket, különösen a kezdeti, latens stádiumban. Egy 59 éves férfibetegünk, akin 1967-ben portális cirrhosis diagnosisát állítottuk fel, 1953-ban nutritiv allergia, 1955-ben pedig chronikus hepatitis kórismével feküdt a klinikán. 50 év alatti idült hepatitises férfiak anamnesisében megfelelő rákérdezéssel 18%-ban találtuk a sexuális libido és 28%-ban a potencia csökkenését vagy hiányát. A fizikális leletből a többé-kevésbé kifejezett hepatomegaliát emelhetjük ki, a máj rendszerint nyomásérzékeny is. A lép is tapintható lehet, különösen a splenomegaliás formában; ha azonban portális hypertonia egyéb jelei is megvannak, akkor már klinikailag cirrhosisról van szó (24). Palmaris erythema anyagunkban 31%-ban, csillagnaevusok 3%ban fordultak elő. 50 év alatti férfiakon a szőrzet megritkulását, a virilis fanszőrzet pseudo-femininné válását 15%-ban, hereatrophiát 10%-ban láttunk. A máj betegségének kimutatására ajánlott több mint 500 laboratóriumi próba közül általában azokat érdemes elvégezni, amelyek viszonylag egyszerűek, és legalábbis bizonyos következtetéseket levonhatunk belőlük a parenchymasejtek állapotára és a mesenchymális reakció mértékére vonatkozóan. Leghasználhatóbbnak látszanak az enzymvizsgálatok, a BSP-retentio, a vizelet terheléses vbg. vizsgálata, a serum bilirubin, prothrombin aktivitás, thymol turbiditás, a fehérjeelektroforézis és újabban az immun pathológiai történésekre vonatkozó próbák. Hangsúlyozni kell, hogy nincsen olyan laboratóriumi próba, amelynek a negativitása biztosan kizárná idült hepatitis fennállását. Természetesen a progressiv esetekben és az acut shubokban nagyobb százalékban és intenzívebb pozitivitás várható. Dán és mtsainak (5) vizsgálatai szerint különösen a hyperfermentaemia jelzi a latens chronikus hepatitis aktiválódását, progressivvé válását. Egyelőre a radioaktív izotópok sem forradalmasították az idült májgyulladás diagnosztikáját. A lu8Au és a 13lJ-dal jelzett bengál vörös mellett ,15S- nel jelzett methionint és 35S-nel jelzett bromsulfaleint is ajánlottak (3, 4). Legjobbnak a 1 ill-bengálvöröst tartják, mivel felvilágosítást ad a májsejtek excretorikus működéséről, és ugyanakkor scintigráfiára is alkalmas. Chronikus hepatitisben a 1311- ben mál vörös eliminációs test is csak enyhe eltéréseket mutat (3). Az idült májgyulladás kórisméjét tehát nem lehet biztonsággal felállítani a klinikai kép és a laboratóriumi próbák alapján, hiszen hasonló képet látunk az ún. hepatosisokban, sőt a cirrhosis kezdeti stádiumában is. A diagnosis döntő tényezője a szövettani vizsgálat, amely egyúttal támpontot ad a progressivitás megítélésére, sőt, a therapia megválasztására is. A friss májszövet alkalmas enzymhistochemiai (31), in vitro autoradiographiás (20), és elektronmikroszkópos (10, 33) vizsgálatokra is. A májbiopsiát végezhetjük vakon vagy célzottan, laparoscopia alkalmával (44, 47). Sajátos kórformák A primaer chronikus hepatitis egyik sajátos klinikai megjelenési formája a Mackay-féle lupoid hepatitis (14, 21, 28). Nevezik plasmasejtes hepatitisnek, aktív juvenilis hepatitisnek is. Leginkább fiatal nőkön jelentkező, ismeretlen aetiológiájú, lázzal, splenomegáliával, kifejezett gamma-globulin szaporulattal, gyakran icterussal és LE-sejt pozitivitással járó betegség. A szövettani képen intenzív lymphocytás és plasmasejtes infiltratio látszik. Jellemző