Orvosi Hetilap, 1968. május (109. évfolyam, 18-21. szám)
1968-05-05 / 18. szám - Magyar Imre: A májpathologia problémái
1. táblázat. Krónikus hepatitis. 1. Posthepatitises hyperbilirubinaemia (ritka) 2. Post-nekrosisos cirrhosis (ritka) 3. Aktív krónikus hepatitis 4. Krónikus (persistáló) hepatitis 1. Posthepatitises hyperbilirubinaemia. Ez valójában nem tekinthető krónikus májbetegségnek és még megbeszélésre kerül a krónikus hyperbilirubinaemiák tárgyalásakor. 2. Postnekrosisos cirrhosis. Kaik ismert monográfiájának (12) adataival szemben, klinikai esetei igen ritkák és legtöbbször a hepatitis után már egy éven belül kialakulnak. A morfológiai diagnózisként ismert durvagöbös cirrhosis vagy a kórboncnok „postnekrosisos cirrhosis” diagnózisa véleményünk szerint nem bizonyíthatóan, legfeljebb feltételezhetően alapul akut hepatitisen. 3. Aktív krónikus hepatitis. Szintén nem gyakori kórforma. Az aktivitás mögött számos, az elmúlt években leírt kórkép, elsősorban lupoid hepatitis rejlik. E különböző kórképeket igyekszünk az aktív krónikus hepatitis gyűjtőfogalom keretén belül bizonyos jellemző sajátosságai alapján összeszedni. 4. Krónikus (persistáló) hepatitis. Definíciója szerint folyamatos, nem cirrhosisos gyulladás a májban, mely egy évnél hosszabb tartamú. Kimenetele nem jósolható meg. Az esetek egy része évek múlva meggyógyul, más része végtelen ideig változatlan marad, egyes esetekből cirrhosis lesz. Úgy látszik, hogy a krónikus hepatitisek között ezek a kórformák dominálnak azokkal együtt, melyekben szövettanilag gyulladás jelei már nem mutathatók ki és amelyeknek megjelölésére a máj fibrosis elnevezést ajánlottuk (17). Meglepő ezért, hogy Sherlock nagy anyagában mindössze 12 ilyen eset szerepel (2. táblázat). 2. táblázat. Krónikus (persistáló) hepatitis. Mindezen esetek kifejlődését, minthogy a vírus kimutatására egyelőre semmiféle lehetőségünk nincs, csupán egy módon kísérelhetjük meg megérteni: immun-, illetve autoimmun mechanismus alapján. Ennek a mechanismusnak a szerepe elsősorban az ismertetett felosztás (1. táblázat) 3. csoportjában szereplő aktív krónikus hepatitisek esetében merül fel, valamint a primaer biliaris cirrhosis elnevezéssel illetett krónikus májbetegségekben. Az autoimmun folyamat feltételezésére bizonyos olyan sajátságok indítanak bennünket, melyek az autoimmun betegségek jellemzői. Az aktív krónikus hepatitist, az aktív juvenilis cirrhosist, a fiatal nők cirrhosisát, a plasmasejtes krónikus hepatitist, az ún. pseudoplasmocytomát, a lupoid hepatitist és mindazokat a kórformákat, amelyek krónikus gyulladásos máj betegségekben elénk kerülnek, legújabban (23) progresszív hyperglobulinaemiás hepatitis néven foglalják össze. E betegségcsoportra, mely gyakrabban fordul elő nőkön, mint férfiakon, jellemző a hypergammaglobulinaemia, a lymphocytás plasmasejtes reakció a portalis és periportalis térben, a kötőszövet-szaporodás, melynek eredménye végső esetben a postnekrosisos cirrhosis, sárgasággal járó időszakok, melyek általában nem rontják a beteg állapotát, gyakran amenorrhoea és nem egyszer láz. A fiatal nők, akiken a betegség leginkább megjelenik, magas növésűek, jól fejlettek. A betegség kezdete lassú. A néha előforduló hirtelen kezdet akut hepatitis téves diagnózisára vezethet. Gyakoriak az ízületi panaszok, bőrjelenségek, vesebántalom jelei is kimutathatók, pleuritis, ulcerosakolitis, thyreoiditis kísérheti a betegség említett tüneteit. A betegség későbbi lefolyása a májcirrhosis ismert képének felel meg. Mérsékelt ikterus keletkezik, nő a serum transaminase tartalma, csökken prothrombintartalma, a hypergammaglobulinaemia hyperproteinaemiára vezet, terminálisan azonban hypoproteinaemia alakul ki. Hypersplenia, anaemia keletkezik. Az extrahepatikus tünetek különösen előtérben vannak olyankor, amikor az LE jelenség is pozitív. Jól reagálnak a betegek különösen kezdeti stádiumban steroid kezelésre és egyes adatok szerint (24), melyeket magunk nem tudtunk megerősíteni, 6-mercaptopurinra, Imuranra, Methothrexatra, vagyis immunosuppressiv cytotoxikus szerekre is. Felmerül az a kérdés, hogy valóban külön betegségről van szó, vagy csupán syndromáról, melyet a legkülönbözőbb okok idézhetnek elő, esetleg lupus erythematodes disseminatusról, melynek a májbetegség csupán részjelensége. Az autoimmun mechanismus szerepe nagymértékben előtérbe került a krónikus májbetegségek kifejlődésének magyarázatában (3, 27, 36). Eleve valószínű, hogy a szervezet immunreakcióiban a máj bizonyos szerepet visz. A bélből származó portális vérellátás számos antigén természetű anyag májba jutására ad lehetőséget. Ezek közömbösítése a májban történik. A máj reticuloendothelialis sejtjei is szerepet játszanak az immunfolyamatokban. Bizonyos antigének, például a pneumococcus polysaccharidái, hónapokig kimutathatók a máj sejtekben. Sőt, bizonyos körülmények között a máj maga is alkalmas gamma-globulinok és nyilván antitestek termelésére (3). Ha állatokat idegen fehérjével immunizálunk, a májparenchymában fokális nekrosist és sejtes infiltrációt idézhetünk elő. Nyúlban a krónikus immunizálás olyan elváltozásokat is okoz, amelyek az emberi cirrhosisra hasonlítanak (36). Biztosan létrehozhatunk a májban fokális nekrosisokat, ha az antigént immunizáláskor az állat kapuvénájába fecskendezzük. A sinusokba jutó antigén-antitest komplexus, az ezekkel endothel vagy basalis membrana nélkül közvetlenül érintkező máj sejtekre hat. Azoknak a májnekrosisoknak finomabb struktúrája, amelyek a praeformált és portálisan adott antigén-antitest komplexus hatására keletkeznek, ultramikroszkóppal figyelhető meg (32), a nekrosisokban pedig fluoresceinnel jelzett antigen praecipitatumok formájában kimutatható. Májbántalom idézhető elő akkor is, ha a kísérleti állatba homológ májextraktumot fecskendezünk be Freund-adjuvánssal együtt. A reakció azonban függ az állatok korától és fajától, egyszer gyulladásos, máskor inkább granulomás bántalom keletkezik. Egérben például az amyloidosishoz hasonló változásokat idéztek elő. Az ilyen irányú kísérletek leg- Esetek száma Gyógyult 4 Még mindig aktív 5 Cirrhosis 3 A betegség tartama évek középérték 1— 3 1,8 2—10 5,2 2— 6 3,5