Orvosi Hetilap, 1968. május (109. évfolyam, 18-21. szám)
1968-05-05 / 18. szám - Magyar Imre: A májpathologia problémái
X* ORVOSI HETILAP 955 főbb hibája az, hogy a brit változások bizonyos körülmények között csupán Freund-adjuváns hatására is létrejönnek, sőt, néha megtalálhatók egészséges állatban is. Még szövődöttebbé teszi a helyzetet az, hogy nem csupán a májban keletkeznek változások, patkányban például nephrosis is megfigyelhető, tengerimalacon pedig demyelinisatio a központi idegrendszerben, viszont a májban fokális nekrosist lehet létrehozni egyéb szervek extraktumaival is. Heterológ májszövettel immunizált állatban keletkező antitesteket praecipitatiós eljárásokkal vagy komplementfixatiós technikával lehet kimutatni. Minthogy azonban a májszövetből készült homogenisatum serumot, vörösvérsejteket, vércsoport-antigeneket, Forsman-antigeneket is tartalmaz, a nyert antiserum is tartalmaz antierythrocyta ellenanyagokat, Forsman-antitesteket és egyéb nem specifikus antitesteket is. Ezzel magyarázható, hogy az antiserum hatása nem csupán a májsejt mikrosomalis fehérjéire, hanem más szervek alkatrészeire is vonatkozik. Az irodalom adatai e téren rendkívül ellentmondók és sokszor zavarosak (36). Ha valaki a kérdéssel foglalkozni óhajt, leghelyesebb az adatokra való támaszkodás nélkül újra elvégezni a vizsgálatok nagy részét. A létrehozott laesiók nagyon különböző természetűek és kiterjedésűek, a heterológ antimáj-antiserum hatása egyszer kimutatható, másszor nem, nem zárhatók ki nem specifikus reakciók, sőt az idegen serum direkt toxikus hatásai sem. A megítélést nagymértékben zavarja az a már említett körülmény, hogy Freund-adjuváns használata nélkül nem keletkeznek laesiók, hogy ez az adjuváns magában is előidézhet változásokat és hogy a jelenségek a nem azonos szervben is kimutathatók. Az adatok ismerete feljogosít bennünket annak a kijelentésére, hogy experimentális immunbetegség a májban a kísérlet kötelező tisztaságával mindmáig nem volt létrehozható. Az experimentális immunbetegség májbeli megjelenése leginkább az ún. „runt” syndromában idézhető elő. Ha immunológiailag kompetens sejteket, lymphocytákat juttatunk újszülött állat szervezetébe és ezek ott megtapadnak és szaporodnak, a recipiens szövetben immunreakció keletkezik. Ez haemolytikus anaemiában, májmegnagyobbodásban, a májban kimutatható lymphocytás infiltratióban és fokális nekrosisokban nyilvánul meg és az állatok 6 héten belül elpusztulnak. A megjelenő szövettani kép hasonlít a lupoid hepatitis histológiai képére. Lehetséges (31), hogy a lupoid hepatitis keletkezésében szerepelhet ilyen mechanismus. Hasonlít az emberi autoimmun betegségre az aleuti szigeten élő menyét betegsége. Ezt az aleuti menyétbetegséget hypergammaglobulinaemia jellemzi, perivascularis lymphocytás és plasmasejtes infiltratio aparenchymás szervekben, nekrotizáló arteritis, hepatomegalia és fokális májnekrosis. A betegséget azonban újabban sejtmentes szövetkivonattal egészséges állatra is át lehet vinni (9). Az aleuti gén szempontjából homozygota recessiv állatok nemcsak a spontán betegséggel szemben érzékenyek, hanem ezeken experimentális hypergammaglobulinaemiát is könnyebb létrehozni (9). Steroidkezelés a spontán hypergammaglobulinaemiát csökkenti, a kezelés abbahagyásakor a gammaglobulinok mennyisége ismét nő. Ez az eddig ismert egyetlen spontán autoimmunbetegség állaton. Feltételezhető, hogy a kórokozó ágens, pl. vírus vagy somatikus mutációt indít meg, vagy saját antigének keletkezését teszi lehetővé a májból vagy más szervek sejtjeiből. Nem szólunk itt a gyógyszer okozta májbetegedés vagy a vírushepatitis immunvonatkozásairól. A krónikus májbetegség és a vírushepatitis viszonyát nehéz addig tisztázni, amíg a vírus kimutatására nincsen módszerünk. A krónikus hepatitisek önmagát folyton újra indukáló autoimmunmechanismussal (selfperpetuation) történő magyarázatának fő képviselője és gyakori hangoztatója Popper és iskolája (27). Krónikus májbetegségek sezumát a legkisebb epecsatornákban és ezek hámsejtjeinek cytoplasmájában PÁS pozitív anyag köti meg: antigen, mely a helyileg keletkezett antitestekkel cytotoxikus antigen-antitestkomplexust ad (25). Vannak azonban (15), akik a májsejtekre gyakorolt cytotoxikus hatást immunológiailag kompetens lymphocytákra, a Burnet által „forbidden clones”-ra vezetik vissza. E lymphocyták májsejtantigenekkel reagálnak és egyben szövetellenes antitestek, valamint a hypergammaglobulinaemia létrehozói is. A sérült szövet révén további mennyiségben termelődő antigén további reakciók és további szöveti destrukció forrása, így jön létre a Popper-féle „selfperpetuation” circulus vitiosusa. Nehéz azonban elképzelni mást, minthogy a reakció alapja a szöveti bántalomra történő genetikusan meghatározott kóros válasz. A lymphoid sejtek ilyen szerepe, a tiltott clone előtérbe kerülése, sajnos, tetszetős spekuláció, melynek azonban experimentális alátámasztása nem nyugszik szilárd alapon. A primaer biliaris cirrhosis autoimmun eredetére (13, 14) a lymphocytás infiltratio, a ritkán ugyan, de mégis előforduló gyógyszeres eredet, a hypergammaglobulinaemia — mely a vérsejtsüllyedés gyorsulásával együtt nem egyszer hosszú idővel a klinikai tünetek megjelenése előtt már megfigyelhető — a Popper laboratóriuma által kimutatott gamma-globulint termelő sejtek a májban és az ugyancsak kimutatható szövetellenes antitestek sora utal. Mackay autoimmun complement fixatiós (ACF) próba igen magas titerét mutatta ki (1:2048, 10512) májantigénnel (13), sajnos veseantigénnel is. Mások is találtak hasonló eredményeket (25, 8). Az AICF reakció inkább cytoplasma-antigennel volt pozitív (8), mint nucleáris antigénnel (8). Sokszor megfigyelhető pozitív LE jelenség is. Fluorescein technikával a legkisebb epeutak hámsejtjeinek reakcióját lehetett kimutatni a serum gamma-globulinjával. Autoimmunmechanismus mellett értékelhető az a tapasztalat is, hogy a primaer biliaris cirrhosis esetei nem egyszer Sjögren-syndromával, autoimmun thyreoiditisszel, polyarticuláris panaszokkal társulnak. Bizonyos mértékig autoimmun eredet mellett szól a steroidok jó hatása az eddig említett krónikus májbántalmak valamennyi típusában. 3. táblázat. Májbetegségek autoimmun eredetének bizonyítékai. 1. Együttes megjelenés autoimmun betegségekkel 2. Leukocytás és plasmasejtes infiltratio 3. Corticosteroidok jó therápiás hatása 4. Hypergammaglobulinaemia 5. Keringő antitestek kimutathatósága Az eddigiek alapján a 3. táblázatban foglaljuk össze azokat a körülményeket, melyek a krónikus aktív hepatitisek autoimmun, eredetét támasztják alá. A krónikus májbetegség társulása lupus erythematosus disseminatusszal, szerzett haemolytikus