Orvosi Hetilap, 1968. december (109. évfolyam, 48-52. szám)

1968-12-01 / 48. szám - Boda Domokos: A specializálódás és a gyermekgyógyászat jövője

ügyi szolgálat „sokrétű tagozódásában sok kedvező van, de magában hordja az elbürokratizálódás, essematizálódó orvosi tevékenység lehetőségét is”. „Az egészségügyi tevékenység fentebb vázolt tagozódása, illetve a társadalomban létrejött differenciálódás mai fokán az általános gyakorlóorvosi tevékenység mai formájában nem felel meg a betegellátás követelményeinek.” „Az egyén szempontjából azért nem megfelelő, mert nincsen igazi gazdája a betegségnek, ill. a betegnek, hanem a felelősség megoszlik a leletek sokaságát kiállító egészségügyi intézmény, szakkonziliáriusok és az általános gyakorlatot folytató orvos között.” Bálint (1) a modern orvostudomány válsága okát egyenesen a specializálódásban, az emiatt magára maradt beteg megoldatlanságában látja. A távolról sem ilyen szakítás jellegű elhatárolódás jelei már a gyermekgyógyászaton belül is felismerhetők. Az amerikai gyermekgyógyászati gyakorlatban kialakult említett subspecialitások nem egyedülállóak. Más országokban, de nálunk is megnyilvánul a törekvés egyes szakterületek önálló művelésére. Külön kórházi osztályok létesültek a gyermekneurológia, dermatológia stb. számára. De a különálló gyermeksebészeti osztályok szervezése ennél is régibb keletű. Az önálló gyermek-tbc intézmények létesítése vezetett a gyermekkori tbc szakorvossághoz. Az egyes nagyobb gyermekcentrumokban mind többen foglalkoznak kizárólag szelektált beteganyaggal, haematológiával, endocrinológiával, nephrológiával, sőt neonatológiával stb. De differenciálódást látunk más keresztmetszetben is. Az intézeti keretek között működő gyermekorvost kevésbé foglalkoztatják a preventív kérdések, a területen működő szakember pedig az intézetek különleges kérdések iránti érdeklődésében kuriozitások élettől elszakadt hajszolását látja. Mi hát a helyes álláspont, mi a teendő? Az azonos szakorvosságon belüli további specializálódás előnyeit alkalmam volt olyan külföldi egyetemi klinikákon mérlegelni, ahol csak néhány ágy szolgál általános csecsemő- és gyermekgyógyászati feladatok számára, a többit célzott beteganyag számára tartják fent. Az egyik intézmény nemzetközileg elismert nagy fellendülésének éppen ez a szervezeti felépítése adja meg a magyarázatát. Több tehetséges fiatal szakember röviddel a szakorvosság megszerzése után egyedül csak az őt érdeklő témakörrel foglalkozva, érthetően viszonylag rövid idő alatt e terület kiemelkedő szakképviselőjévé fejlődhetett. De a velük való beszélgetésből kitűnt, hogy ezek a kutatók vajmi keveset tudnak arról, mi folyik a szomszédos osztályon saját klinikájukon belül. Azt is hamar át lehetett látni, hogy mindez csak az egyes részlegek vezetőivé váltak számára volt előnyös. A következő fiatalabb generáció már a szükséges alapáttekintést sem tudta megszerezni, az egyes szakosított osztályokon belül pedig a rangidős árnyékában fejlődésük szükségképpen visszaszorult. Határozottan kifogásolható az a már kialakult szakágak részéről megnyilvánuló törekvés, hogy specializált, felnőtteket ápoló osztályokra gyermekeket vegyenek fel, ill. ilyen intézményen belül gyermekosztályt létesítsenek. Sok elvi és szakmai szempont mellett három eset szolgáljon annak illusztrálására, hogy a résztünetek egységes felfogására törekvő gyermekorvosi szemlélet milyen előnyökkel járhat. 1. M. L. Elsőosztályos gyermek makacs torokgyulladással gégészeti szakellátásban részesült. Két hét múlva tonsillectomia miatt tervezett gégészeti osztályos felvétel alkalmával idegrendszeri tüneteket észleltek, emiatt idegosztályra küldték. Itt kisebb statikai zavarokkal, szemizombénulással járó állapotát encephalitisnek tartották. Később arrhythmiás szívműködés miatt klinikánkra kerül. Diagnosisunk: postdiphtheriás állapot, myocarditis, jellegzetes EKG tünetekkel, postdiphtheriás bénulás. A korábbi folyamat diphtheriás jellegére vonatkozó gyanúnak megerősíti, hogy kérdésünkre megtudjuk, a gyermek kötelező védőoltását elmulasztották (orvosgyermek!). A további lefolyás is diphtheriás szövődménynek felelt meg. 2. K. T., 8 éves gyermek. Eszméletvesztéses rohamok miatt neurológus utasításra két év óta antiepileptikumokat szed. Egyik újabb rosszulléte alkalmával kerül klinikánkra. Arrhythmiás szívműködés miatt végzett EKG vizsgálat eredménye: WPW syndromának megfelelő görbe. A gyermeknél sűrűn észlelünk paroxysmális rohamokat. Újabb eszméletvesztéses roham idején pulzus nem tapintható. Az EKG vizsgálat kamrafibrillációt mutat, amely 1—2 perc alatt spontán oldódik. A gyermek állapotának rendeződése, majd hazabocsátás után 6 hónappal újabb klinikai felvétel alkalmával csillapíthatatlan paroxysmális tachycardia következtében exitus. 3. N. J., 8 éves, egy kissé szellemileg is, de főként növekedésben visszamaradt gyermek. A sebészeti klinika urológiai osztálya küldi kivizsgálásra. Előzetesen más sebészeti osztályon 6 ízben operálták ismételten kiújuló hólyagköve miatt. A vizsgálatok szerint kórosan magas Ca-ürítés és osteoporosis állt fent, ammoniumchlorid terhelésre jó NHl-ürítés, de a vérben mérsékelt acidosis. E leletek alapján idiopathiás hypercalcariának tartjuk. Az ammóniumchloridra jelentkező mérsékelt acidosis miatt azonban lehet, hogy a renalis acidosis atipusos alakjával van dolgunk, vagy az acidogenesis enyhe csökkenése a fertőzés miatti másodlagos vesekárosodással magyarázható. Folyamatosan kálium- és nátriumbicarbonátot, valamint hypothiazidot adagolunk, ennek hatására erőteljes növekedés indul meg, a gyermek kondíciója gyorsan javul. A calciumürítés normalizálódik, újabb kő nem képződik. M. L., 11 éves. A Bőrklinika kéri az előző napon erythema nodosummal felvett betegük gyermekgyógyászati konzíliumát, ill. szükség esetén átvételét, carditises szövődmény gyanúja miatt. A gyermek 10 nappal korábban súlyos tonsillitist vészelt át, majd mindkét alszáron fájdalmas csomók jelentkeztek. A vizsgálat alkalmával feltűnik az egyébként típusos helyen található erythema nodosumos csomók szokásosnál tüzesebb erysipeloid jellege, viszonylag nagy, scarlatina exanthemára emlékeztető udvarral. A málnanyelv, az intenzíven vörös torok, a bágyadt, elesett állapot, a magas láz alapján felmerült annak lehetősége, hogy a kórkép egy előzőleg fel nem derített scarlatina szövődményének felel meg. Jól egyezik ezzel a vándorló jellegű nodalis rhythmust mutató EKG eltéréssel kísért myocarditis, a pozitív streptococcus béta-haemolyticus toroklelet. A feltételezett penicillin érzékenység miatt erythromycint adunk, erre is frappáns javulás állott be, a beteg láztalanná vált. A 8. ápolási napon a lokális lelet javulása idején, később típusos hámlással kísért generalizált scarlatina exanthema lépett fel (scarlátos recidiva!) .Még később szabályos scarlatina utáni febris rheumatica zajlott le. Kezelés szempontjából eleinte az antitoxikus kezelést is mérlegelni kellett, de antibiotikumok, prednisolon adása, ágynyugalom ele-