Orvosi Hetilap, 1986. április (127. évfolyam, 14-17. szám)

1986-04-06 / 14. szám - Rudas László - Fazakas Sándor - Rácz Rozália - Vajtai György - Kovács Gábor: Calcium antagonista megvonás szerepe a perioperatív coronaria spasmusban

1* RUDAS LÁSZLÓ DR., FAZAKAS SÁNDOR DR., RÁCZ ROZÁLIA DR., VAJTAI GYÖRGY DR. ÉS KOVÁCS GÁBOR DR. Calcium antagonista megvonás szerepe a perioperatív coronaria spasmusban Szegedi Orvostudományi Egyetem Szívsebészeti önálló Osztály (vezető: Kovács Gábor dr.) Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet (igazgató: Boros Mihály dr.) A perioperatív coronaria spasmus ritkán diagnosz­tizált szövődmény a koszorúér sebészetben. A szer­zők öt alkalommal észlelték perioperatív spasmus jelentkezését. Részletesen ismertetik az eseteket, azok elemzése kapcsán felhívják a figyelmet a cal­cium antagonista megvonás lehetséges szerepére és utalnak a calcium antagonista gyógyszerek meg­vonásának veszélyeire nem operált esetekben is, s a gyógyszercsoporton belül elsőként írnak le megvonási effectust fendilinnel. Ismertetik a peri­operatív koszorúérgörcs terápiájának és megelő­zésének lehetőségeit, különös figyelmet szentelve az intraoperatív calcium antagonista kezelésnek. A coronaria spasmus (C. S.) szerepét az angi­na pectoris pathogenesisében elsőként Osler vetette fel 1910-ben (13). Prinzmetal 1959-ben munkatár­saival olyan „variáns” anginát írt le, mely spontán jelentkezett, kiváltásában nem játszott szerepet a megnövekedett oxygen-igény. A jelenség hátteré­ben koszorúérgörcsöt tételeztek fel (15). A C. S. té­nye csak a 70-es évek coronarographiás vizsgálatai alapján vált általánosan elfogadottá (4). Ma már tisztázott a C. S. kapcsolata a különböző angina típusokkal és az acut myocardialis infarctussal (4, 11). A perioperatív C. S. lehetőségét eleinte klini­kai megfigyelések alapján vetették fel (1, 12, 14). A bizonyítékot itt is az angiographia szolgáltatta. Buxton és mtsai 1981-ben olyan esetet ismertettek, ahol a perioperatív koszorúér görcs tényét urgens coronarographiával is igazolták (2). Ezt követően szórványos esetismertetések jelentek meg az iro­dalomban (3, 5, 6, 7, 8). A Szegedi Orvostudományi Egyetem Szívse­bészeti önálló Osztályán coronaria bypass műtétek során 5 ízben észleltünk egyértelmű perioperatív C. S.-t. Esetismertetés 1. eset: A. J.-né 38 éves nőbeteg haemodynamikai vizsgálatára subendocardialis myocardialis infarctus zajlását követően anginás panaszok miatt került sor. A coronarographiás vizsgálat a ramus descendens an­terior kritikus szűkületét igazolta. Műtéte során a ra­mus descendens anterior és az aorta között létesített Rövidítések: C. A.­­ calcium antagonista, C. S.­­ coronaria spasmus Orvosi Hetilap 1986. 127. évfolyam, 14. szám Role of calcium antagonist withrawal in periope­rative coronary spasm. Perioperative coronary spasm is a rate complication in coronary artery surgery. The authors observed periopera­tive coronary spasm on five occasions. They des­cribe the cases in detail and call attention to the possible role of calcium antagonist withrawal. The authors suggest the danger of the withrawal also in non-operative cases and describe the withrawal effect with fendilil within this drug group for the first time. The therapy and prophylaxis of the perioperative coronary spasm are discussed with special regard to the intraoperative treatment with calcium antagonists. tank megkerülő anastomosist. A perfusiót megszüntet­ve jó spontán szívműködése és stabil keringése volt. Mintegy 60 perc elteltével a sternum zárásának meg­kezdése előtt, transfusio adását követően a beteg int­ravénásán 1 g calcium glyconicumot kapott. Rövide­sen ST elevatio jelentkezett, s ezzel egyidőben a jobb kamrán — az ép jobb coronaria ellátási területének megfelelően — hypokinesis, majd akinesis alakult ki. Röviddel utóbb kamrafibrillatio lépett fel. Defibrillá­­lást követően 240 mg theophyllint kapott, a sinus­­rhythmus helyreállt, a repolarisatio normalizálódott. 30 perc elteltével a roham újból jelentkezett, s az el­sőhöz hasonló módon szüntetve összesen ötször ismét­lődött (1. ábra). Az utolsó attack során a hypo­ akinesis a bal kamra területén jelentkezett, s ezúttal a koráb­biakban érintett jobb kamra mozgása megtartott volt. A kialakuló kamrafibrillatio befolyáso­lhatatlannak bizonyult, s a beteget elvesztettük. 2. eset: F. L.-né 47 éves nőbeteg haemodynamikai vizsgálatára crescendo angina miatt került sor. A co­ronarographiás vizsgálat a ramus circumflexus súlyos szűkülete mellett a ramus descendens anterior enyhe, kb. 30n/n-os szűkületét igazolta. A műtét során a ra­mus circumflexus és az aorta közt létesítettünk meg­kerülő anastomosist véna saphena graft felhasználásá­val. A perfusio megszüntetése után átmenetileg jó ke­ringési viszonyokat észleltünk, majd az EKG-n foko­zódó ST süllyedés alakult ki, tensivesés és bal pitvari nyomásemelkedés kíséretében. Ekkor a beteg intra­vénásán 1 g calcium glyconicumot kapott. Az ST süly­­lyedés helyett rövidesen kifejezett ST elevatio lépett fel, elektromechanicus dissotiatio jelentkezett (2. áb­ra). Visszatértünk perfusióra, és felkerestük az akine­­ticus terület ellátásáért felelős ramus descendens an­teriori. Az eret spasticus kötegként találtuk meg, melyből lumenét megnyitva, visszavérzést nem kap­tunk. Megkerülő anastomosist létesítettünk az ér és az aorta között, miközben az érgörcsöt 40 mg papaverin adásával próbáltuk szüntetni. Beavatkozásunk sike­resnek tűnt, a perfusiót ismét leállítva a bal kamra mozgása rendeződött, az EKG kép és a nyomásértékek normalizálódtak. Mintegy 20 perc elteltével azonban újból akines is jelentkezett, végül befolyásolhatatlan kamrafibrillatio alakult ki. A boncolás során mindkét esetben a bypass graftok és koszorúerek átjárhatóságát igazolták.

Next