Budapesti Orvosi Újság, 1910. július-december (8. évfolyam, 27-52. szám)
1910-07-07 / 27. szám
500 Budapesti Orvosi Újság 27. szám Február 24. A hatalmas sebüreg lassan telődik. Február 27. Betegünk felkel. Márczius 1. A sebüreg jelentékenyen megkisebbedett, a végbéllel kb. babnyi nyílással közlekedik. Márczius 6. A beteg, aki székét tartani jól tudja, egy kb. mogyorónyi, tisztán sarjadzó retrorectalis üreggel hazautazik, hol további orvosi kezelésben részesül. A kiirtott daganat szövettani vizsgálatánál meglepetéssel tapasztaltuk, hogy tipikus leiomnyomával van dolgunk. A kötegekbe rendezett sima izomelemek között élénken festődő pálczika alakú magvak tűnnek fel. Az izomrostok között kevés finom kötőszövet van. A daganatszövetben helylyel-közzel számos apró tágult vérér van, melyek közül erős gömbsejt-beszűrődést találunk. A tumor egyes helyeken vizenyős szűrődés által izom- és kötőszöveti elemeire van felbontva. Ha a klinikai képet a szövettani vizsgálat eredményével összevetjük, nyilvánvaló, hogy ú. n. külső rectum-beiomyomával van dolgunk. E kórkép nagy ritkasága (eddig 4 műtett eset van közölve), úgy hiszem, kellőképpen indokolja e daganatfaj pathologiájának és therápiájának rövid megbeszélését. Daganatunk keletkezését két elmélet magyarázza. A régibb Virchow-féle helybeli irritatív momentumokra vezeti vissza. Az újabb keletű Cohnheim-Ribbert-féle elmélet az embryonális fejlődés valamelyes zavarára, illetőleg egy izomsejtcsoportnak szerves összefüggéséből történt kiválására utal. Saját esetünk — már a mi keletkezését illeti — nem magyarázható Virchow szerint, amennyiben az intelligens beteg anamnesise nem tartalmaz semmi kiváltó, izgató momentumot. Viszont nem találunk betegünknél oly körülményt sem — pl. a daganat multiplicitása, más daganattal való combinatio, öröklékenység, hámelemek a daganatban — mely veleszületett fejlődési rendellenességre utalna. Ami a daganat histogenesisét illeti, a Virchowféle magyarázat áll előtérben, mely szerint a bélfal sima izomsejtjeiből keletkezik oszlás útján. Klebs az apróbb erek adventitiájában levő izom- és kötőszöveti sejtek proliferatiójából származtatja. Nézete ellen szól többek között azon fontos körülmény, hogy nyoma csak bizonyos szervekben (bél, méh) képződik, holott az érrendszer az egész szervezetet behálózza. Kórboncztani szempontból érdekes annak eldöntése, hogy váljon a külső végbélnnyoma a muscularis mucosaeból vagy a körkörös, avagy pedig mint rendesen lenni szokott, a hosszanti izomzatból indul-e ki. Sajnos, ezt esetünkben mikroskopice nem sikerült eldöntenem, amennyiben a műtétnél a beteg javára s ezúttal talán a kórboncztan kárára az egész hátulsó végbélfalat meg lehetett tartani. Makroskopice a daganatszövet közvetlen a nyálkahártya alatt látszott lenni. Az eddig operált 5 daganat közül (4 asszony, 1 férfi) kettő feküdt a hátulsó fal mögött, három pedig az elülső fal előtt. A legnagyobb ilyen daganat emberfejnyi volt. Saját esetünkben kb. gyermekfejnyi volt és a bélfallal széles alapon függött össze. Szövete kemény, tömött; metszlapja rostos, helyenkint rétegzetes, halványrózsás-szürke színű. Górcső alatt vizsgálva kitűnik, hogy sima izomsejtek alkotják, melyek között kevés kötőszövetes interstitium van. Több metszetben számos tágult ér látható, melyek közül helyenkint élénk gömbsejtes beszűrődés van. Helylyel-közzel több kisebb-nagyobb vérzés látható. A vizenyő, gömbsejtes beszűrődés vérzés kifejezői azon izgatásnak és keringészavarásnak, mely a nyomát környezete felől éri. A vizenyős beszűrődés körülírt helyen elsorvasztva az izomzatot, víztiszta folyadékkal teli üreg keletkezésére vezetett. Elhalt, elmeszesedett részletet, hámelemet a daganatban nem találtam. Hasonlóképpen a legszorgosabb kutatás daczára sem tudtam sejtdús, orsósejtes sarkoma-elemet tartalmazó részletet kimutatni, mely körülmény daganatunk feltétlen jóindulatúságát bizonyítja. A górcsövi vizsgálat ez eredményével teljesen egyezik a szerencsés klinikai lefolyás. Végül vizsgáljuk meg röviden a daganat klinikai viselkedését. Ami a kórismét illeti, a retrorectalis daganat megállapításánál tovább nem jutottunk. Őszintén megvallva, nem gondoltunk a végbélnnyoma ritka kórképére, melyet az eddig leírt és műtett 5 eset egyikében sem tudtak felismerni. Vegyük sorra az esetünkben észlelt körülményeket, hogy pontos mérlegelésükkel felállíthassuk a jóindulatú külső végbélnnyoma pontos kórisméjét. Fontos betegünk kórelőzményében azon adat, mely szerint betegsége már két éve tart anélkül, hogy súlyosabb tüneteket, nagyobb fokú lesoványodást, illetőleg kódexiát idézett volna elő. Jóindulatúságára utalt továbbá a daganat mozgathatósága, a végbélnyálkahártya ép volta, továbbá tapintható nyirokmirigy hiánya. Az eleinte enyhe, később fokozódó fájdalom nem szól a jóindulatúság ellen, mert pusztán a sacralis idegeknek erőművi bántalmazásán alapult. Ugyancsak mechanikus izgalom következménye a végbélnyálkahártya nyákelválasztása és vérzékenysége. A külső végbélnnyoma prognosisa esetünk megvilágításában kedvezőnek látszik. Az eddig műtött 5 eset közül 4 meggyógyult, 1 pedig meghalt. Ami a daganat gyógyítását illeti, világos, hogy az csak sebészi lehet. Tekintve a daganat jóindulatúságát, annak gyökeres eltávolítására kell törekednünk, mely a legtöbb esetben lehetséges is lesz. A műtét technikájára vonatkozólag megjegyzem, hogy számba jöhetnek mindama eljárások, melyeket a végbélrák eltávolítására kidolgoztak és végül az általunk használt sphincterotomia posteriorral combinált transrectalis út. Az eddig műtött esetek a következők : 1. Berg sacralis metszéssel operált; betege bélsipolylyal gyógyult. 2. Senn a daganatot hasmetszés útján távolította el a végbél falának egy darabjával együtt. Végbélvarrat. Gyógyulás bélsipoly hátramaradásával. 3. Westermark hasmetszéssel csak tökéletlenül tudta a daganatot eltávolítani, melynek a vékonybéllel való összenövése miatt bélcsonkolást kellett végeznie. Néhány nap múlva a beteg bélelzáródás (a varrott bélkacs szögletbetörése) és hashártyagyuladás tünetei között meghalt. 4. Pfannenstiel a széles méhszalagban ülő daganatot a végbél megnyitása nélkül távolította el és sima gyógyulást ért el. 5. Becker kétökölnyi végbél nyomot irtott ki perineális úton a végbél és hüvely közti kötőszövetből teljes sikerrel. A szövettani vizsgálat többi részletére nézve a kórtörténetre utalok.