Magyar Nőorvosok Lapja, 2000 (63. évfolyam, 1-6. szám)
2000 / 4. szám - HORMONPÓTLÁS - Rácz Ferenc - Kovács Aranka - Veszelovszky Iván: Hormonpótlás antikoaguláns terápia mellett
antikoncipiensek, mind a hormonszubsztitúció következtében a thromboembóliák gyakorisága egyaránt kettő-négyszeresére emelkedik [4, 5, 6]. Az azonos mértékűnek észlelt rizikóemelkedés oka az lehet, hogy az életkor előrehaladtával a trombózis-hajlam fokozódik, s ekkor egy kisebb hormonbevitel is hasonló változásokat idéz elő, mint a reproduktív életben alkalmazott nagyobb ösztrogénterhelés. A trombózis rizikója a HPK elkezdését követő első évben a legnagyobb [7]. A hormonpótló kezelés hatására a hemosztatikus rendszer koagulácós és fibrinolitikus faktorszintjei különböző irányba változnak. Vannak tanulmányok, melyek nem találtak érdemi változás sem az AT Ш szintben [8, 9, 10], sem a prothrombin fragment 1,2-ben [10], sem a protein C és a protein S szintekben [8]. Mások ezzel szemben szignifikáns különbséget igazoltak a koagulációs paraméterek viszonylatában, de a különböző tényezők változása egymással ellentétes hatásúnak bizonyult [11]. Számos összegző tanulmány született, melyekben immár nagy számú páciens adataiból próbálták meg értékelni a különböző változásokat [12]. Ezen metaanalízisekből az alábbi következtetésekre juthatunk. A thrombogén alvadási faktorok közül a fibrinogén, а VII., а VIII. faktor csökkenése kedvező [13], míg ezzel szemben az AT III csökkenése, protein C és protein S csökkenése thrombusképzés irányába hat. A fibrinolitikus tényezők közül a plazminogén aktivitás nő, de a PAI-1 nem változik, így a fibrinolitikus aktivitás kedvező fokozódása várható. A koagulációs aktivitás viszonylatában kedvező a prothrombin fragment 1,2 csökkenése, viszont ezzel szemben a thrombin-antithrombin komplexszint emelkedése a thrombin képződés fokozódására utal. A számos ellentétes hatású változást komplexen értékelni igen nehéz feladat, de a fentiek nem támasztják alá, hogy a thromboembóliás események gyakoriságának növekedni kell a hormonpótlás hatása nyomán. Az sem lehet véletlen, hogy egy-egy paraméter változásából messzemenő következtetéseket nem vonhatunk le. Hiába mérjük meg adott egyénnél a különböző koagulációs faktorok szintjét, nem tudjuk, sem az adott páciensnél, sem populációs szinten meghatározni a HPK okozta rizikó valós növekedésének, avagy csökkenésének pontos mértékét. A klinikum számára a rizikó meghatározás alapja elsősorban a részletekbe menő egyéni és családi anamnézis felvétele marad. A koagulációs zavarok hátterében álló veleszületett vagy szerzett trombózishajlam fokát adott egyénre meghatározni, azok igen nagy száma miatt több mint 100 antithrombin defektust ismerünk - és egymással való kombinálódásuk lehetősége miatt nem lehetséges. Igaz ez az igen gyakori kb. 8-10%-os előfordulású, de csak kisfokú thrombophiliával járó APC rezisztenciára is. A fiatalabb életkorban fellépő mélyvénás trombózisok zömét a véralvadási rendszer súlyos, többnyire kombinált defektusai okozzák, melyek tartós alvadásgátlást tesznek szükségessé [14]. Tartós antikoaguláns kezelésre Magyarországon elsősorban a Syncumart alkalmazzák, melyk vitamin dependens alvadási faktorokon (prothrombin, VII., IX. és X.) keresztül fejti ki hatását. Effektivitását jelzi, hogy a jól beállított, tartós kezelés húszadéra csökkenti a későbbi tüdőembólia és a trombózis recidíváinak számát [14]. Felmerül a kérdés, hogy azon pácienseknél, akik a megelőző betegségük miatt tartósan antikoaguláns kezelésben részesültek, lehet-e akadálya a hormonpótlásnak. Véleményünk szerint nem, mivel, ha van egyáltalán a hormonpótlásnak rizikó növelő hatása, a Syncumar szedése minden bizonnyal ebben az esetben is kellő védelmet biztosít. Abban az esetben, ha a pácienst korábban posztoperatív mélyvénás trombózissal kezelték, de 3-6 hónap után az antikoagulálást belgyógyászati szempontból nem tartották indokoltnak, a hormonpótló kezelés szintén megengedhetőnek látszik, feltéve, hogy a családi anamnézis nem feltételez thrombophiliát. Ezen páciensek körében a thrombophilia kizárása laboratóriumi módszerekkel is indokolt. Elsőnek a leggyakoribb Leiden mutáció kimutatása javasolt [14, 15]. Pozitív volta újabb intő jel lehet. Negatív egyéni és családi anamnézisű egyéneknél azonban, rutinszerűen, szűrésre a Leiden mutáció vizsgálata nem látszik indokoltnak [14]. Nem osztjuk azok véleményét, akik minden ösztrogén készítmény felírásánál - legyen az kontraceptívum vagy hormonpótló szer - szükségesnek látják az APC- rezisztencia vizsgálatát [11] és ennek pozitivitása esetén a pácienst eltiltanák a hormon készítményektől. A thromboembóliás esemény akut szakának lezajlását követően, ha a páciens tartós alvadásgátlása kumarinnal indokolt, megfelelő körültekintéssel alkalmazott hormonpótlásnak nem látjuk akadályát, hiszen az antikoaguláns terápia megfelelő biztonságot jelent egy újabb trombózis kialakulásával szemben. A fenti véleményünket reményeink szerint a jövőben nagyobb számú eset prospektív vizsgálatának eredményei is alá fogják támasztani. Magyar Nőorvosok Lapja 63 (4) 2000. 311