Orvosi Hetilap, 1903. július (47. évfolyam, 27-30. szám)

1903-07-05 / 27. szám

1903. 27. sz. ORVOSI HETILAP Közlemény a newyorki Mount Sinai kórház sebészi osztályáról. A vena portae gyökereinek septikus thrombosisáról és a pylephlebitisről, néhány megjegyzéssel a „hashártya­sepsis“-hez.­ Közli: Gerster Árpád dr. kórházi főorvos. (Folytatás.) Heveny septicaemia ily rohamos lefutású és rendesen lethá­­lisan végződő esetei minden nagyobb elfoglaltságú műtő szemei előtt lefolytak. Megértésük nem nehéz ott, a­hol nagy kiterjedésű üszkösödéssel vagy széles tályogképződéssel van dolgunk. Én hasonló esettel 1895 ben találkoztam először. Részletei a követ­kezők : A. Hanniah, 26 éves, felvétetett a Mount Sinai kórházba augusztus 17-dikén. 11 nap előtt fájdalom a jobb ileocoecalis tájon, hányás és láz az első négy napon át. A tünetek ekkor enyhül­tek, de a jobb fossa iliacában fájdalmas daganat fejlődött, mély fluctuatioval. Felvételkor mérsékelt esti hőemelkedés (101'7° F.), közérzet jó, székelés rendes, has puha, nem felfújt; beteg jelen­tékeny mennyiségű híg és félfolyós táplálékot fogyaszt. Műtét ugyanaznap este. Behatolás rétegről rétegre. A tályog megnyitta­tott és kiüríttetett a­nélkül, hogy a létező erős összenövések, melyek azt a szabad hasüregtől teljesen elkülönítették, legkevésbé is fellazíttattak volna. Irrigatio nem történt. Az űrbe két vastag draincse helyeztetett. 15 perc­c­el a műtét befejezése után erős és tartós rázóhideg lép fel, hőmérsék felszökik 103'7° F- re. Augusztus 18-dikán. Láz tart, nyelv száraz, has puha, nem fel­fújt, nyomásra nem fájdalmas, beöntésre bő szél. Arcz kipirult, beteg szokatlanul beszédes, vidám és erősítgeti, hogy teljesen jól érzi magát, de magára hagyatva somnolens. Augusztus 19. Hőmérsék 105'7° és ilyen marad ezentúl végig. Augusztus 20. Beteg comatosus, cyanotikus, hőmérsék 106'5°, érverés fonalszerű, 160, hányt, has puha, széket, vizeletet maga alá bocsát. Augusz­tus 21. Leptikus nephritis és bronchitis jelei. Augusztus 22. Hő­­mérsék 107'7°, exitus comában. Bonczolás nem engedélyeztetett. Mint tehát fennebb mondottam, heveny, végzetes kimene­telű septicaemia hasonló esetei, melyek nagy appendicularis tályogból erednek, könnyen érthetők, miután a magyarázat kézen fekszik. De ha ugyanez a folyamat olyan esettel kapcsolatban lép fel, a­hol a helyi elváltozások a féregnyúlványban és körü­lötte alig bírnak jelentőséggel; a­hol nincs se üszkösödés, se tályog; a­hol a féregnyúlvány eltávolítása u. n. rohammentes szakban végeztetett, azzal az előleges biztatással, hogy veszély alig van; a­hol végre a magában egyszerű és könnyű műtét a szokásos elővigyázati rendszabályok legszigorúbb szemmeltartása mellett történt meg; ha a beteg ilyen viszonyok között heveny toxaemiának esik áldozatul, hol találjuk meg erre a magyarázatot? Az ilyen szerencsétlen eseteket szokásos volt tévesen arra visszavezetni, hogy a műtő kezei útján fertőző anyag jutott a hasüregbe. Ha ezt a lehetőséget nem is lehet egyszerűen elvetni, megkísérlem bebizonyítani, hogy ezen­ az úton rohamosan ölő septicaemiát létrehozni előzetes peritonitis nélkül vajmi rit­kán lehet. E talányszerű esetek megfejtésére mások az ú. n. „has­­hártya-sepsis“ tanához folyamodtak, melyet először Wegner pendített meg. Wegner,­ Grawitz2 és újabban A. Fraenkel­ 1 kísér­leti úton lethalis septicaemiát produkáltak házinyulakon az által, hogy az állatok hasüregébe fertőző anyagot fecskendeztek. Ér­demes lesz röviden összegezni Fraenkel következtetéseit, a­ki Wegner és Grawitz kísérleteit ismételve, az azokból levont téte­leket több fontos pontjukban módosította. Ismert jellegű és kipróbált magas virulentiájú fertőző anyagnak házinyulak hasüregébe való beoltása után a követ­kezők észleltettek : 1. Egyes állatok súlyosan megbetegedtek, de néhány nap múlva teljesen visszanyerték épségüket. 2. Az állatok egy bizonyos száma 24 órán belül heveny toxaemiában kimúlt. A hashártya a befecskendés helyén látható elváltozást nem mutatott. Vakarék a hashártya felületéről sem a mikroskop alatt, sem tenyésztés útján baktériumokat nem mutatott és ilyenek a vérben sem találtattak. 3. Ha az állat nem múlt ki azonnal és nem épült fel rövidesen, akkor valódi fertőzés tünetei léptek fel. 24—36 órával a befecskendés után a hashártyán pír mutatkozott, majd izzad­­mányképződés és fibrinlerakódás indult meg és minden esetben baktériumok találtattak úgy a hashártyán, mint a vérben. Az állatok 3—4 nap alatt kimúltak heveny genyes peritonitisben. 4. Egyes állatok eléltek 2—3 hétig, hogy végül sokszoros, eltasakolt intraperitonealis tályogképződés folytán kimúljanak. Lássuk most már, vájjon a kórágy mellett tapasztaltak meg­egyeznek-e az imént felsorolt kísérleti tényekkel. Azt kell mondanunk, hogy a felelet az 1., 3. és 4. alat­tiakra nézve feltétlenül igenlő, de igen tartózkodó, ha nem egyenesen tagadó, a 2. pont alatt mondottakat illetőleg. A három együttesen csoportosított tételben nehézség nélkül közön­ségesen előforduló és jól ismert viszonyokra találunk, mint a­melyek akár valamely zárt zsiger fekély vagy trauma általi át­­fúródása után, akár műtét közbeni véletlen fertőzés folytán fellépő hashártya-infectionál észlelhetők. A 2. alatt leírt tünetcsoport megfelel annak az állapotnak, melyet „hashártya-sepsis“-nek kereszteltek. A kérdés most már az, vájjon jól felszerelt kórházban, tapasztalt műtő által kellő elővigyázat mellett keresztülvitt has­­műtét adhat-e valaha alkalmat oly feltételekre, a­minek nagy mennyiségű folyós és hevesen fertőző anyagnak a hasűrbe való kísérleti bevitelével azonosak? Fraenkel kísérleteiben a nyulakba 1­6—5 kcm. ev lett beoltva, hogy hasonló hatás jöjjön létre az emberi testben, sokkal nagyobb mennyiségnek — egy vagy több unéziának — kellene bevitetnie. Már­pedig ilyen dosisok véletlen beoltása műtét közben egyszerűen elképzelhetetlen és sohasem történhetik meg. A­mi csakugyan előfordulhat, az, hogy műtét közben egy zárt zsigerben, mint a tuba vagy féregnyúlvány, vagy egy el­tasakolt tályogban rejtőző septikus gócz véletlenül megbontatik és fertőzi az ép hashártyát a műtő tudta nélkül. Az ilyen bal­eset szerencsére ritka, de ha előfordult, az következett belőle, hogy a bemocskolt felületen peritonitis lépett fel. Én részemről legalább soha nem láttam olyan esetet és tudtommal ilyen nincs is felhozva az irodalomban, a­hol a hashártya véletlen beszeny­­nyezése bélsárral vagy genynyel peritonitisen kívü­l egyéb bajt okozott volna. Nem akarom ezzel azt mondani, mintha én azt a lehető­séget, hogy a 2. alatt leírt tünetek az emberi testben természetes úton előforduljanak, absolute tagadásba venném. Csak hang­súlyozni kívánom, hogy ez igen valószínűtlen és legalább is rend­kívül ritka ; mindenesetre ritkább, semhogy magyarázatul szolgál­hatna oly tünetek előfordulására, melyek elég gyakoriak ahhoz, hogy minden foglalkozottabb műtő találkozott legyen velük. És ezért kizárva úgy a sebészi shock, mint a „hashártya­­sepsis“ be nem igazolt hypothesiseit, szükségkép azt kell monda­nunk, hogy úgy a kórágy, mint a műtőterem, de főleg a boncz­­asztal adatai alapján, mint legfontosabb kórokozó momentumok a vena portae gyökereinek septikus lobosodása és thrombosisa és elmállás következtében létrejövő embolismus jönnek első­sorban tekintetbe. Ez a feltevés teljes összhangzatban van azzal, a­mit a septikus pylephlebitisről tudunk és megegyezik a septikus peritonitisról létező ismereteinkkel. E theoria nem csalóka, nem erőltetett, és teljesen alkalmas arra, hogy minden kételyt kielégítő módon eloszlasson, fényt vetve épen arra a homályra, mely a fontos tárgyat beburkolta. A theoria kifejezés szándékosan használtatott, miután ahhoz, hogy e tan dogmává váljék, bizonyos tényezők positív bebizonyítása szükséges. Ez a bizonyítás a kórboncttan feladata. A bonczasztal szolgáltatta az egyes adatokat annak a kapocsnak a megértésé­hez is, a­mely valamely mesenterikus visszér lobos állapota és septikus pylephlebitis, meg emboliás genyes hepatitis között fennáll. A bonczasztal derítette ki azt, hogy appendicitisnél 1 Langenbeck’s Archív, Bd. 20. 3 Charité Annalen XI, Jahrgang. 3 Wiener kiin. Wochenschrift 1891. No. 13—15. 430

Next