Orvosi Hetilap, 1903. július (47. évfolyam, 27-30. szám)
1903-07-05 / 27. szám
1903. 27. sz. ORVOSI HETILAP Közlemény a newyorki Mount Sinai kórház sebészi osztályáról. A vena portae gyökereinek septikus thrombosisáról és a pylephlebitisről, néhány megjegyzéssel a „hashártyasepsis“-hez. Közli: Gerster Árpád dr. kórházi főorvos. (Folytatás.) Heveny septicaemia ily rohamos lefutású és rendesen lethálisan végződő esetei minden nagyobb elfoglaltságú műtő szemei előtt lefolytak. Megértésük nem nehéz ott, ahol nagy kiterjedésű üszkösödéssel vagy széles tályogképződéssel van dolgunk. Én hasonló esettel 1895 ben találkoztam először. Részletei a következők : A. Hanniah, 26 éves, felvétetett a Mount Sinai kórházba augusztus 17-dikén. 11 nap előtt fájdalom a jobb ileocoecalis tájon, hányás és láz az első négy napon át. A tünetek ekkor enyhültek, de a jobb fossa iliacában fájdalmas daganat fejlődött, mély fluctuatioval. Felvételkor mérsékelt esti hőemelkedés (101'7° F.), közérzet jó, székelés rendes, has puha, nem felfújt; beteg jelentékeny mennyiségű híg és félfolyós táplálékot fogyaszt. Műtét ugyanaznap este. Behatolás rétegről rétegre. A tályog megnyittatott és kiüríttetett anélkül, hogy a létező erős összenövések, melyek azt a szabad hasüregtől teljesen elkülönítették, legkevésbé is fellazíttattak volna. Irrigatio nem történt. Az űrbe két vastag draincse helyeztetett. 15 perccel a műtét befejezése után erős és tartós rázóhideg lép fel, hőmérsék felszökik 103'7° F- re. Augusztus 18-dikán. Láz tart, nyelv száraz, has puha, nem felfújt, nyomásra nem fájdalmas, beöntésre bő szél. Arcz kipirult, beteg szokatlanul beszédes, vidám és erősítgeti, hogy teljesen jól érzi magát, de magára hagyatva somnolens. Augusztus 19. Hőmérsék 105'7° és ilyen marad ezentúl végig. Augusztus 20. Beteg comatosus, cyanotikus, hőmérsék 106'5°, érverés fonalszerű, 160, hányt, has puha, széket, vizeletet maga alá bocsát. Augusztus 21. Leptikus nephritis és bronchitis jelei. Augusztus 22. Hőmérsék 107'7°, exitus comában. Bonczolás nem engedélyeztetett. Mint tehát fennebb mondottam, heveny, végzetes kimenetelű septicaemia hasonló esetei, melyek nagy appendicularis tályogból erednek, könnyen érthetők, miután a magyarázat kézen fekszik. De ha ugyanez a folyamat olyan esettel kapcsolatban lép fel, ahol a helyi elváltozások a féregnyúlványban és körülötte alig bírnak jelentőséggel; ahol nincs se üszkösödés, se tályog; ahol a féregnyúlvány eltávolítása u. n. rohammentes szakban végeztetett, azzal az előleges biztatással, hogy veszély alig van; ahol végre a magában egyszerű és könnyű műtét a szokásos elővigyázati rendszabályok legszigorúbb szemmeltartása mellett történt meg; ha a beteg ilyen viszonyok között heveny toxaemiának esik áldozatul, hol találjuk meg erre a magyarázatot? Az ilyen szerencsétlen eseteket szokásos volt tévesen arra visszavezetni, hogy a műtő kezei útján fertőző anyag jutott a hasüregbe. Ha ezt a lehetőséget nem is lehet egyszerűen elvetni, megkísérlem bebizonyítani, hogy ezen az úton rohamosan ölő septicaemiát létrehozni előzetes peritonitis nélkül vajmi ritkán lehet. E talányszerű esetek megfejtésére mások az ú. n. „hashártya-sepsis“ tanához folyamodtak, melyet először Wegner pendített meg. Wegner, Grawitz2 és újabban A. Fraenkel 1 kísérleti úton lethalis septicaemiát produkáltak házinyulakon az által, hogy az állatok hasüregébe fertőző anyagot fecskendeztek. Érdemes lesz röviden összegezni Fraenkel következtetéseit, aki Wegner és Grawitz kísérleteit ismételve, az azokból levont tételeket több fontos pontjukban módosította. Ismert jellegű és kipróbált magas virulentiájú fertőző anyagnak házinyulak hasüregébe való beoltása után a következők észleltettek : 1. Egyes állatok súlyosan megbetegedtek, de néhány nap múlva teljesen visszanyerték épségüket. 2. Az állatok egy bizonyos száma 24 órán belül heveny toxaemiában kimúlt. A hashártya a befecskendés helyén látható elváltozást nem mutatott. Vakarék a hashártya felületéről sem a mikroskop alatt, sem tenyésztés útján baktériumokat nem mutatott és ilyenek a vérben sem találtattak. 3. Ha az állat nem múlt ki azonnal és nem épült fel rövidesen, akkor valódi fertőzés tünetei léptek fel. 24—36 órával a befecskendés után a hashártyán pír mutatkozott, majd izzadmányképződés és fibrinlerakódás indult meg és minden esetben baktériumok találtattak úgy a hashártyán, mint a vérben. Az állatok 3—4 nap alatt kimúltak heveny genyes peritonitisben. 4. Egyes állatok eléltek 2—3 hétig, hogy végül sokszoros, eltasakolt intraperitonealis tályogképződés folytán kimúljanak. Lássuk most már, vájjon a kórágy mellett tapasztaltak megegyeznek-e az imént felsorolt kísérleti tényekkel. Azt kell mondanunk, hogy a felelet az 1., 3. és 4. alattiakra nézve feltétlenül igenlő, de igen tartózkodó, ha nem egyenesen tagadó, a 2. pont alatt mondottakat illetőleg. A három együttesen csoportosított tételben nehézség nélkül közönségesen előforduló és jól ismert viszonyokra találunk, mint amelyek akár valamely zárt zsiger fekély vagy trauma általi átfúródása után, akár műtét közbeni véletlen fertőzés folytán fellépő hashártya-infectionál észlelhetők. A 2. alatt leírt tünetcsoport megfelel annak az állapotnak, melyet „hashártya-sepsis“-nek kereszteltek. A kérdés most már az, vájjon jól felszerelt kórházban, tapasztalt műtő által kellő elővigyázat mellett keresztülvitt hasműtét adhat-e valaha alkalmat oly feltételekre, aminek nagy mennyiségű folyós és hevesen fertőző anyagnak a hasűrbe való kísérleti bevitelével azonosak? Fraenkel kísérleteiben a nyulakba 16—5 kcm. ev lett beoltva, hogy hasonló hatás jöjjön létre az emberi testben, sokkal nagyobb mennyiségnek — egy vagy több unéziának — kellene bevitetnie. Márpedig ilyen dosisok véletlen beoltása műtét közben egyszerűen elképzelhetetlen és sohasem történhetik meg. Ami csakugyan előfordulhat, az, hogy műtét közben egy zárt zsigerben, mint a tuba vagy féregnyúlvány, vagy egy eltasakolt tályogban rejtőző septikus gócz véletlenül megbontatik és fertőzi az ép hashártyát a műtő tudta nélkül. Az ilyen baleset szerencsére ritka, de ha előfordult, az következett belőle, hogy a bemocskolt felületen peritonitis lépett fel. Én részemről legalább soha nem láttam olyan esetet és tudtommal ilyen nincs is felhozva az irodalomban, ahol a hashártya véletlen beszenynyezése bélsárral vagy genynyel peritonitisen kívül egyéb bajt okozott volna. Nem akarom ezzel azt mondani, mintha én azt a lehetőséget, hogy a 2. alatt leírt tünetek az emberi testben természetes úton előforduljanak, absolute tagadásba venném. Csak hangsúlyozni kívánom, hogy ez igen valószínűtlen és legalább is rendkívül ritka ; mindenesetre ritkább, semhogy magyarázatul szolgálhatna oly tünetek előfordulására, melyek elég gyakoriak ahhoz, hogy minden foglalkozottabb műtő találkozott legyen velük. És ezért kizárva úgy a sebészi shock, mint a „hashártyasepsis“ be nem igazolt hypothesiseit, szükségkép azt kell mondanunk, hogy úgy a kórágy, mint a műtőterem, de főleg a bonczasztal adatai alapján, mint legfontosabb kórokozó momentumok a vena portae gyökereinek septikus lobosodása és thrombosisa és elmállás következtében létrejövő embolismus jönnek elsősorban tekintetbe. Ez a feltevés teljes összhangzatban van azzal, amit a septikus pylephlebitisről tudunk és megegyezik a septikus peritonitisról létező ismereteinkkel. E theoria nem csalóka, nem erőltetett, és teljesen alkalmas arra, hogy minden kételyt kielégítő módon eloszlasson, fényt vetve épen arra a homályra, mely a fontos tárgyat beburkolta. A theoria kifejezés szándékosan használtatott, miután ahhoz, hogy e tan dogmává váljék, bizonyos tényezők positív bebizonyítása szükséges. Ez a bizonyítás a kórboncttan feladata. A bonczasztal szolgáltatta az egyes adatokat annak a kapocsnak a megértéséhez is, amely valamely mesenterikus visszér lobos állapota és septikus pylephlebitis, meg emboliás genyes hepatitis között fennáll. A bonczasztal derítette ki azt, hogy appendicitisnél 1 Langenbeck’s Archív, Bd. 20. 3 Charité Annalen XI, Jahrgang. 3 Wiener kiin. Wochenschrift 1891. No. 13—15. 430