Orvosi Hetilap, 1906. június (50. évfolyam, 22-25. szám)

1906-06-10 / 23. szám

608 ORVOSI HETILAP 1906. 23. sz. Az epekövek kortanának mai állása és az epekő- betegség sebészi kezelésének javalatai. Irta: Pólya Jenő Sándor dr , közkórházi rendelő orvos. (Vége.) IV. Diagnostika. Hátra van még, hogy arról szóljunk, minő kórtünetekből, minő klinikai jelekből lehet az epetractus kórboneztani állapotára következtetni, és lehet-e és miképen az epelmzamban lefolyó fenn- jelzett folyamatokat a betegágy mellett felismerni. Ez kétségtelenül nem könnyű feladat. A jelek, a melyekre építhetünk s a melyek megállapítására úgy az ilyen esetekben szerfelett fontos anamnesisben, mint az objectiv vizsgálatnál törekednünk kell, főleg a fájdalom, a hömérsék viselkedése, az icterus s az ezzel összefüggő tünemények (a vizelet és vér epefestéktartalma, a bélsár cholikus vagy acholi- kus volta), az epehólyag palpatorius viszonyai, a máj nagysága, consistentiája, érzékenysége, a hashártya, a lép állapota, és last not least az általános benyomás (tápláltság, sensorium, pulsus, facies stb.). Az egyes jelek azonban távolról sem egyértelműek a külön féle esetekben, mert ama körülmények, melyek az egyes tünetek létrehozásában szereppel bírnak, igen változatos módon játszhat­nak közre a kórkép kialakulásában. A legfőbb momentumok, melyeknek ezen változatos kór­képek kialakulásában szerep jut 1. a gyuladás helye, kiterjedése, foka (a fertőzés virulen­tiája); 2. mechanikai obstructio jelenléte, helye, foka, természete; 3. a már előrement anatómiai elváltozások ; 4. individuális anatómiai és physiologiai sajátságok. Ezen tényezők összehatása a kórképet adott esetben annyira összebonyolíthatja, hogy a legtapasztaltabb vizsgálót is tévedésbe ejtheti. A typusos syndromákat, melyekkel az epeköbetegségnek klinice fontos különböző kórboneztani formái járnak, Kehr, ki e téren óriási tapasztalatokat gyűjtött, kinek (legalább Európában) legtöbb alkalma volt, hogy a betegágy mellett tett észleleteit és diagnosisait operativ autopsiával ellenőrizze és a kinek bokros érdemei vannak az epeköbaj kórbonczolástani alapokon nyugvó speciális diagnostikájának megteremtése körül, igen ügyes, és mint arról számos alkalommal meggyőződhettem, a gyakorlatban jól használható táblázatban foglalta össze, melyet (a jobb áttekint­hetőség kedvéért rövidítésekkel és összevonásokkal) az alábbiak­ban adok. I. Latens szak. a) Nagyjából ép hólyag. Subjectiv tünet nincs, legfeljebb némi gyomorpanaszok ; objectiv tünet nincs, leg­feljebb csekély nyomási érzékenység az epehólyag tájékán. ß) Mennél több lobon ment át a hólyag (cholecystitis, perichole­cystitis) s mennél kevésbé nyugszik meg a lobfolyamat, annál gyakoriabbak és hevesebbek a kólikák, annál kifejezettebb a kólika után visszamaradó állandó nyomási érzékenység ; hólyag­körüli erős összenövéseknél gyomor- és bélpassagezavarok. II. Cholecystitis acuta. Nagy fájdalmak, esetleg láz vagy körülirt peritonitis az epehólyagtájon, ritkán icterus. A hólyag, ha előzőleg relative ép volt, feszes, fájdalmas duzzanat alakjában tapintható; ha előző lobok folytán zsugorodott, nem tapintható. A máj csak szövődményes cholangoitis esetén nagyobb, kivéve a BiedelAehenjt, mely egyébkor is nagyobbodott lehet. A roham lezajlásával a hólyagdaganat eltűnik. Kö nem távozik, csak ha egyidejűleg choledochuselzáródás is volt jelen. III. Chronikus cysticuselzáródás (hydrops, empyema). Enyhe tünetek, többnyire csak alkalmatlanság érzése, néha gyomorzava­rok. Nagy epehólyagdaganat (különösen nagy hydropsnál). Láz empyema mellett szól, de ennél is végleg elmúlik (ha a geny sterillé vált) és viszont hydropsnál is támadhat (ha másodlagosan fertőződik). IV. Epehólyagcarcinoma. Emésztési zavarok, enyhe fájdal­mak. Láz, ha a rákos hólyagban genyedés keletkezik. Kifejezett esetekben mérsékelten nagy, kemény, többé-kevésbé fájdalmatlan egyenetlen göbös epehólyag tumor, később cachexia, icterus, ascites, májmetastasisok. V. Acut choledochuselzáródás. Typusos epekőroham. Láz, rázóhidegek. Icterus. A kő távozásával a tünetek megszűnnek. Objective májmegnagyobbodás és a máj nyomási érzékenysége. VI. Chronikus choledochuselzáródás kö által előidézve. Fájda­lom ; icterus többnyire van, de változó mértékben; a székletét epetartalma is változó. A máj, rendszerint a lép is nagyobb, az epehólyag-nem tapintható. Intermittens lázmenet (sokszor quartana-, quintana-typus), lesovúnyodás. Később vérzések, cachexia. A nyo­mási érzékenység a középvonal felé eltolódott. VII. Chronikus choledochuselzáródás daganat következtében (pankreasfej-, choledochus- vagy papilla Vateri-carcinoma). Fájdal­mak nincsenek, láz ritka. Súlyos icterus, mely sohasem enyhül. A bél­sár állandóan acholikus. Az epehólyag nagy. A máj nagy, a lép ritkán. Cachexia hamarább áll be, kifejezett vérzési hajlam van, később ascites, metastatikus góczok a májban. Nem győzöm azonban eléggé hangsúlyozni, hogy ezen sémák egy adott esetre csak cum grano salis alkalmazhatók ; maga Kehr óva int ezen itt kifejtett diagnostikai elvek sablonos alkalma­zásától. Egy-két példa elég lesz ennek feltüntetésére. A chronicus choledochuselzáródás természetére nézve az epehólyag tapinthatósága fontos diagnostikai momentum ; köves elzáródásoknál (VI.) szabály szerint nem tapintható, mig tumoros elzáródásoknál (VII.) megnagyobbodott. Ez a Courvoisier féle törvény. Ennek a tünetnek értelme igen világos. Hogy a chole dochust kö zárja el huzamos ideig, az rendszerint nem az első epekőrohamnál esik meg, hanem egy csomó cysticuselzáródás, cholecystitis, esetleg több, a kőnek a bélbe való távozásával vég­ződő, rövid ideig tartó choledochuselzáródás ment már előre. Az ezen alkalmakkor lejátszódó lobfolyamatok következtében az epe hólyag zsugorodik, fala rugalmasságát veszti, úgy hogy mire a choledochus elzáródik, akkor már nem tud kitágulni és így nem tapintható ki. Viszont, ha pankreasrák avagy choledochusrák képződik és egyszerre útját állja az epe tovahaladásának, akkor az epepangás egy még szűz epehólyagot ér, melynek megvan a tágulékonysága, rugalmassága s mely ilyenker hatalmas daganat alakjában jelenik meg a bordaív alatt. De megtörténhetik azután az, hogy a kő bejut a chole- dochusba, a nélkül, hogy előzetesen súlyosabb cholecystitis vagy pericholecystitis ment volna előre; a kö a choledochusban megnő, avagy fertőzés útján okoz hirtelen choledochuselzáródást s a tágu- lékony hólyag az epeliuzam többi részével együtt résztvesz a pangásos tágulatban. Ugyancsak nagy hólyagot találhatunk chole­dochuselzáródás mellett, ha egyidejűleg cysticuselzáródás is van jelen, vagy genyedés az epehólyagban, vagy sok és nagy kő tágítja ki az epehólyagot (Körte). Viszont azután a choledochusrák, pankreasrák oly egyének­ben keletkezhetik, a kiknek hólyagja előzetes lobok folytán zsugo­rodott, avagy a kövek chronikus gyuladást létesítenek a hasnyál­mirigy fejében s ez a pankreatitis okozza a choledochus össze­nyomását ; ilyenkor a tumoros choledochuselzáródás mellett hiányozni fog az epehólyag tágulása. A Courvoisier-féle törvény tehát az eseteknek csak egy részében válik be, egy más részében pedig nem. Courvoisier 187 obstructiós sárgaság esetét állította össze, ebből köves eredetű volt 87, az epehólyag 70-szer zsugorodott, 17-szer tágult volt. 100 egyéb eredetű epeútelzáródás közül а hólyag 92-szer volt tág. Cabot szerint a Courvoisier-törvény 86 eset közül csak 6-szor (körülbelül 7°/o) nem vált be; 57 köves elzáródásnál csak 4-szer nem volt zsugorodva, 29 egyéb termé­szetűnél csak 2-szer nem volt tágulva. Ecklin szerint, ki 311 esetre támaszkodik, köves elzáródásnál 16°/o-ban, egyéb termé­szetűnél 13°/o-ban nem válik be a Courvoisier-törvény; Kehr szerint 75°/o valószinűséggel lehet a Courvoisier törvényre támasz­kodni. Egy további példa az icterus, melyet rendszerint abból kell magyaráznunk, hogy choledochuskö okoz gyuladást vagy obstruetiót és mely — mint azt az általános kórtani részben már kiemeltem — mégis nem ritkán fordul elő cysticus- és hólyag­köveknél is. (Pl. Körte-nek 106 betege volt icterikus a műtét alatt s csak 65-nél volt choledochuskö.)

Next

/
Oldalképek
Tartalomjegyzék