Orvosi Hetilap, 1906. június (50. évfolyam, 22-25. szám)
1906-06-10 / 23. szám
608 ORVOSI HETILAP 1906. 23. sz. Az epekövek kórtanának mai állása és az epekőbetegség sebészi kezelésének javalatai. Irta: Pólya Jenő Sándor dr , közkórházi rendelő orvos. (Vége.) IV. Diagnostika. Hátra van még, hogy arról szóljunk, minő kórtünetekből, minő klinikai jelekből lehet az epetractus kórbonettani állapotára következtetni, és lehet-e és miképen az eperázumban lefolyó femjelzett folyamatokat a betegágy mellett felismerni. Ez kétségtelenül nem könnyű feladat. A jelek, amelyekre építhetünk s amelyek megállapítására úgy az ilyen esetekben szerfelett fontos anamnesisben, mint az objectív vizsgálatnál törekednünk kell, főleg a fájdalom, a hőmérsék viselkedése, az icterus s az ezzel összefüggő tünemények (a vizelet és vér epefestéktartalma, a bélsár ciolikus vagy acholikus volta), az epehólyag palpatorius viszonyai, a máj nagysága, consistentiája, érzékenysége, a hashártya, a lép állapota, és last not least az általános benyomás (tápláltság, sensorium, pulsus, facies stb.). Az egyes jelek azonban távolról sem egyértelműek a különféle esetekben, mert ama körülmények, melyek az egyes tünetek létrehozásában szereppel bírnak, igen változatos módon játszhatnak közre a kórkép kialakulásában. A legfőbb momentumok, melyeknek ezen változatos kórképek kialakulásában szerep jut 1. a gyuladás helye, kiterjedése, foka (a fertőzés virulentiája); 2. mechanikai obstructio jelenléte, helye, foka, természete; 3. a már előrement anatómiai elváltozások ; 4. individuális anatómiai és physiologiai sajátságok. Ezen tényezők összehatása a kórképet adott esetben annyira összebonyolíthatja, hogy a legtapasztaltabb vizsgálat is tévedésbe ejtheti. A typusos syndromákat, melyekkel az epekőbetegségnek klinire fontos különböző kórbonettani formái járnak, Kehr, ki e téren óriási tapasztalatokat gyűjtött, kinek (legalább Európában) legtöbb alkalma volt, hogy a betegágy mellett tett észleleteit és diagnosisait operatív autopsiával ellenőrizze és akinek bokros érdemei vannak az epeköbaj kórbonczolástani alapokon nyugvó speciális diagnostikájának megteremtése körül, igen ügyes, és mint arról számos alkalommal meggyőződhettem, a gyakorlatban jól használható táblázatban foglalta össze, melyet (a jobb áttekinthetőség kedvéért rövidítésekkel és összevonásokkal) az alábbiakban adok. I. Latens szak. a) Nagyjából ép hólyag. Subjectiv tünet nincs, legfeljebb némi gyomorpanaszok ; objectiv tünet nincs, legfeljebb csekély nyomási érzékenység az epehólyag tájékán. B) Mennél több lobon ment át a hólyag (cholecystitis, pericholecystitis) s mennél kevésbé nyugszik meg a lábfolyamat, annál gyakoriabbak és hevesebbek a kólikák, annál kifejezettebb a kólika után visszamaradó állandó nyomási érzékenység ; hólyagkörüli erős összenövéseknél gyomor- és bélpassagózavarok. II. Cholecystitis acuta. Nagy fájdalmak, esetleg láz vagy körülírt peritonitis az epehólyagtájon, ritkán icterus. A hólyag, ha előzőleg relative ép volt, feszes, fájdalmas duzzanat alakjában tapintható; ha előző lábok folytán zsugorodott, nem tapintható. A máj csak szövődményes cholangoitis esetén nagyobb, kivéve a Biedel Rehenst, mely egyébkor is nagyobbodott lehet. A roham lezajlásával a hólyagdaganat eltűnik. de nem távozik, csak ha egyidejűleg choledochuselzáródás is volt jelen. III. Chronikus cysticuselzáródás (hydrops, empyema). Enyhe tünetek, többnyire csak alkalmatlanság érzése, néha gyomorzavarok. Nagy epehólyagdaganat (különösen nagy hydropsnál). Láz empyema mellett szól, de ennél is végleg elmúlik (ha a geny sterillé vált) és viszont hydropsnál is támadhat (ha másodlagosan fertőződik). IV. Epehólyagcarcinoma. Emésztési zavarok, enyhe fájdalmak. Láz, ha a rákos hólyagban genyedés keletkezik. Kifejezett esetekben mérsékelten nagy, kemény, többé-kevésbé fájdalmatlan egyenetlen göbös epehólyag tumor, később cachexia, icterus, ascites, májmetastasisok. V. Acut choledochus elzáródás. Typusos epekőroham. Láz, rázó hidegek. Icterus. A kő távozásával a tünetek megszűnnek. Objective májmegnagyobbodás és a máj nyomási érzékenysége. VI. Chronikus choledochus elzáródás kő által előidézve. Fájdalom ; icterus többnyire van, de változó mértékben; a székletét epetartalma is változó. A máj, rendszerint a lép is nagyobb, az epehólyag nem tapintható. Intermittens lázmenet (sokszor quartana, quintana-typus), lesoványodás. Később vérzések, cachexia. A nyomási érzékenység a középvonal felé eltolódott. VII. Chronikus choledochuselzáródás daganat következtében (pankreasfej-, choledochus- vagy papilla Vateri-carcinoma). Fájdalmak nincsenek, láz ritka. Súlyos icterus, mely sohasem enyhül. A bélsáv állandóan acholikus. Az epehólyag nagy. A máj nagy, a lép ritkán. Cachexia hamarább áll be, kifejezett vérzési hajlam van, később ascites, metastatikus góczok a májban. Nem győzöm azonban eléggé hangsúlyozni, hogy ezen sémák egy adott esetre csak cum grano salis alkalmazhatók ; maga Kehr óva int ezen itt kifejtett diagnostikai elvek sablonos alkalmazásától. Egy-két példa elég lesz ennek feltüntetésére. A chronicus choledochuselzáródás természetére nézve az epehólyag tapinthatósága fontos diagnostikai momentum ; köves elzáródásoknál (VI.) szabály szerint nem tapintható, míg tumoros elzáródásoknál (VII.) megnagyobbodott. Ez a Courvoisier féle törvény. Ennek a tünetnek értelme igen világos. Hogy a choledochust ki zárja el huzamos ideig, az rendszerint nem az első epekőrohamnál esik meg, hanem egy csomó cysticuselzáródás, cholecystitis, esetleg több, a kőnek a bélbe való távozásával végződő, rövid ideig tartó choledochuselzáródás ment már előre. Az ezen alkalmakkor lejátszódó lábfolyamatok következtében az epehólyag zsugorodik, fala rugalmasságát veszti, úgy hogy mire a choledochus elzáródik, akkor már nem tud kitágulni és így nem tapintható ki. Viszont, ha pankreasrák avagy choledochusrák képződik és egyszerre útját állja az epe tovahaladásának, akkor az epepangás egy még szűz epehólyagot ér, melynek megvan a tágulékonysága, rugalmassága s mely ilyenkor hatalmas daganat alakjában jelenik meg a bordaív alatt. De megtörténhetik azután az, hogy a kő bejut a choledochusba, a nélkül, hogy előzetesen súlyosabb cholecystitis vagy pericholecystitis ment volna előre; a kő a choledochusban megnő, avagy fertőzés útján okoz hirtelen choledochuselzáródást s a tágulékony hólyag az epehuzam többi részével együtt részt vesz a pangásos tágulatban. Ugyancsak nagy hólyagot találhatunk choledochuselzáródás mellett, ha egyidejűleg cysticuselzáródás is van jelen, vagy genyedés az epehólyagban, vagy sok és nagy kő tágítja ki az epehólyagot (körte). Viszont azután a choledochuszák, pankreasrák oly egyénekben keletkezhetik, akiknek hólyagja előzetes lábok folytán zsugorodott, avagy a kövek chronikus gyuladást létesítenek a hasnyálmirigy fejében s ez a pankreatitis okozza a choledochus összenyomását ; ilyenkor a tumoros choledochuselzáródás mellett hiányozni fog az epehólyag tágulása. A Courvoisier-féle törvény tehát az eseteknek csak egy részében válik be, egy más részében pedig nem. Courvoisier 187 obstructiós sárgaság esetét állította össze, ebből köves eredetű volt 87, az epehólyag 70-szer zsugorodott, 17-szer tágult volt. 100 egyéb eredetű epeútelzáródás közül a hólyag 92-szer volt tág. Cabot szerint a Courvoisier-törvény 86 eset közül csak 6-szor (körülbelül 7°/o) nem vált be, 57 köves elzáródásnál csak 4-szer nem volt zsugorodva, 29 egyéb természetűnél csak 2-szer nem volt tágulva. Ecklin szerint, ki 311 esetre támaszkodik, köves elzáródásnál 16°/o-ban, egyéb természetűnél 13°/o-ban nem válik be a Courvoisier-törvény. Kehr szerint 75°/o valószínűséggel lehet a Courvoisier törvényre támaszkodni. Egy további példa az icterus, melyet rendszerint abból kell magyaráznunk, hogy choledochuske okoz gyuladást vagy obstructiót és mely — mint azt az általános kórtani részben már kiemeltem — mégis nem ritkán fordul elő cysticus- és hólyagköveknél is. (Pl. Körte-nek 106 betege volt icterikus a műtét alatt s csak 65-nél volt choledochuske.)