Orvosi Hetilap, 1906. június (50. évfolyam, 22-25. szám)

1906-06-10 / 23. szám

1906. 23. sz ORVOSI HETILAP Vagy gondoljunk arra, minő módon változtathatja meg a choledochuselzáródás képét egy choledochoduodenális fistula, minő complicált kórkép adódik, ha pl. eholedochuselzáródás mellett empyema vesicae felleae vagy pericholecystitikus tályog van jelen ? Túlságos messze vezetne, és teljesen nem is volna lehetsé­ges az ö­sezes eshetőségeket s a náluk várható tüneteket mérlegelni. Az bizonyos, hogy csupán a kórlefolyás összes phasisainak pontos figyelembevétele (újra hangsúlyozom a minutiosus anamne­sis fontosságát epekebetegeknél!), az összes objectív és subjectív jelek gondos kikutatása és egybevetése mellett lehet epekő esetei­ben anatómiai diagnosist felállítani és sokszor még így sem. Szerencse azonban, hogy gyakorlati szempontból és főleg az operatív javalatok felállítása szempontjából a dolog sokkal egy­szerűbb, mint a­hogy azt a fennebbi megfontolások alapján gon­dolni lehetne. Mert a műtéti javalatok felállítása lényegben a következő kérdések tisztázását kívánja: a) acut esetekben van-e jelen oly szövődmény (peritonitis, sepsis), mely az életet közvetlenül fenyegeti, illetve fennáll-e oly kórállapot, melynek következtében ezen szövődmény beállhat (chole­cystitis suppurativa, necrotisans, cholangoitis septica); b) chronikus esetekben a) beállt-e a teljes lappangás és várható e ennek huzamos megmaradása ; c) nincs-e jelen a belorvoslásnak hozzáférhetetlen, állandó­sult cysticuselzáródás (hydrops, empyema) ; c) nincs-e jelen chronikus eholedochuselzáródás, melynek spontán oldódása immár valószínűtlen s mely az életet állandóan veszélylyel fenyegeti. Gyakorlati szempontból fontos az is, hogy az a) pontnál az epekőrohamot más heveny abdominális megbetegedéstől, a b) a) pontban foglalt esetekben (chronikus recidiváló cholecystitisek) fennálló nehézségeket egyéb chronikus nehézségek (ulcus ventriculi, epityphlitis chronica, vesekő, vándorvese stb.) által okozottaktól, a p) alatt foglalt eseteket egyéb abdominális daganatoktól, a g) alattiakat pedig egyéb epeútobstructióktól (epeút-, pankreas-, duodenumrákok) elkülöníthessük. Ad a) A classikus epekőroham képének (óriási, többnyire görcsös jellegű fájdalom főleg a jobb hypochondriumban, mely a mellkasba, a jobb lapocskába sugárzik, a hasfalak megfeszülése, rázóhideg, hányás, ezt esetleg, de nem szükségképen követő icterus, kő távozása) bővebb vázolása nem tartozik feladataim közé ; e pontnál azt sem kell kiemelnem, hogy az enyhe rohamo­kat „gyomorgörcs“ és „májneuralgia“ czímmel szokták megtisztelni. Ellenben fontos tudni, hogy igen súlyos esetek, melyeknek sürgős megoperálása szükséges, könnyen kelthetik heveny appendicitis, acut pankreatitis, gyomorátfúródás vagy épen ileus (Czerny, Körte) képét, csupa olyan eshetőség, mely a maga részéről szintén műtétet igényel és így legalább azt az indicatiót teszi könnyűvé, hogy a beteghez sebészt kell hívni. Az anamnesis, a fájdalmak természete, helye, punctum maximuma, az esetleg tapintható resistentia, a kopogtatási viszo­nyok alapján lesz azután megállapítható legtöbbször a diagnosis, melynek, ha a műtéti javulat az állapot súlyosságánál fogva úgyis fennáll, a behatolási hely megválasztása tekintetében jut lényeges szerep. Fontosabb az, hogy, ha tudjuk, hogy epekövel állunk szemközt, mikor szánjuk rá magunkat acut esetekben az operatiora. Kétféle eshetőség az, mely acut esetekben a kést a kezünkbe adja: 1. az acut cholecystitis genyes, nekrotikus alakja, 2. a súlyos heveny cholangoitis. Genyes és gangraeneskáló cholecystitisre (cholecystitis acutis­sima Kehr, cholecystitis acuta infectiosa necrotisans Hofmeier) kell gondolnunk, ha a cholecystitis igen súlyos általános tünetek­kel köszönt be. A kezdeti rázóhideg, mely epekő eseteiben gya­kori, nem enged ez irányban következtetést. A magas láz támo­gatja a kórjelzést, de az esetek 2/e-ében, mint Körte hangsúlyozza, hiányzik ; azonban a pulsus ilyen esetekben is szapora, a köz­érzet igen rossz, s az illetők súlyos beteg benyomását keltik. A fájdalmak a szokottnál sokkal hevesebbek. Peritoneális izgalom, sőt peritonitis tünetei, nagyfokú nyomási érzékenység, csuklás, erdős hányás, meteorismus jelentkeznek, néha enyhe icterus is, de ez nem szükséges, hogy jelen legyen; ha jelen van, a fertőzés súlyosságának, avagy szövődő cholangoitisnek jele. Már ezek a symptomák, a kezdődő peritonitis s a súlyos általános sepsisre valló tünetek sürgőssé teszik a műtétet. Halaszthatat­lanná válik ez, ha az epehólyag nagy (néha a köldökig, sőt a csípőtányérig leérő), feszes és igen fájdalmas daganat képében tapintható. Ekkor minden pillanatban félnünk kell az átfúródástól s ezt megelőzni czélja a sürgős operálásnak. De ha az epehólyag nem is tapintható — a­mint az már előzőleg zsugorodott hólya­goknál, előrement pericholocystitikus odanövéseknél nem is vár­ható —, akkor is súlyos általános tünetek mellett sürgős műtétet kell ajánlanunk. Kevésbé súlyos beny­omást keltő esetekben várhatunk — a tüne­tek foka szerint több kevesebb ideig — nyugalom, diaeta mellett. De ha a daganat nő, avagy 6—8 napon belül el nem tűnik, a fájdalmasság, a láz, a rossz közérzet, a pulsus szaporasága nem múlik, akkor genyedésre kell gyanakodnunk az epehólyagban és operálnunk kell. Ugyanezt kell tennünk természetesen akkor is, ha pericholocystitikus tályogot bírunk megállapítani (érzékeny resistentia és tompulat az epehólyagtájon, intermittens lázmenet) vagy diffus peritonitis tünetei mutatkoznak. Az acut chholedochuselzáródás erős icterussal, rázóhideggel, fájdalmakkal köszönt be. Ezt nem kell operálni. Órák alatt elmúl­­hatik a fájdalom, a láz, néhány nap alatt az icterus, és ha nem napok, hát hetek alatt beállhat a kő távozása és ezzel a tünetek végleges elmúlása. Magának a choledochuselzáródásnak bizonyos ideig való elhúzódása még nem ok a műtétre; a fontos az, hogy a beteg az elzáródást, illetve annak következményét, a cholangoitist miképen viseli el. Mennél ful­arnánsabbak a tünetek, mennél inkább megviselik a beteget, annál hamarább kell operálni; gyakran ismétlődő rázóhidegek, szapora pulsus, zavart sensorium, szóval a súlyos általános sepsisnek a képe arra kell hogy indít­sanak, hogy már az első 8—10 napon belül operáljunk s az epeutakat fertőző tartalmuktól megszabadítsuk. Ad b) a). A chronikus recidiváló cholocystitisek javalatainál kifejtettük, hogy az operatív indicatio felállítása igen sokban függ az egyén temperamentumától, idegrendszerének állapotától, az illető anyagi viszonyaitól stb. Mindenesetre megkísérlendő ilyen esetekben egy alapos karlsbadi vagy egyébfajta kúra. Ha ez ered­ményre vezet, ha rohamok csak ritkán és kis mértékben jelent­keznek, vagy ha gyakoribb rohamok mellett (akár icterussal, akár a nélkül) kövek állandóan távoznak, a műtét nem javall. Súlyos vagy gyakori kólikák, eredménytelen kólikák (kő távozása nélkül), olyan kólikák, melyek a munkaképességet, az életörömet megrontják, melyek a beteg idegrendszerének épségét aláássák, műtétre kell hogy indítsanak. A­mint látjuk, itt a javalat felállítására nem annyira az objectív lelet, mint inkább a betegség lefolyásának s a beteg egyéb körülményeinek átgondolása vezet. De sokszor a diagnosist is csak subjectiv jelek alapján kell megcsinálnunk. Objective ilyen betegeknél sokszor semmit sem lehet találni, legfeljebb többé­­kevésbé kifejezett nyomási érzékenységet az epehólyag- és máj­tájon, a­mely annak a bizonyítéka, hogy a láb nem múlt el, csak lappang, s hogy minden pillanatban új életre kelve törhet ki az epehólyagban szunyadó lábfolyamat. Ezen nyomási érzékenységet sokszor nem könnyű kimutatni,­­ különösen, ha sem a máj, sem az epehólyag nincs megnagyob­bodva. Ilyen esetekre jó a Nannyn által ajánlott fogás, melyet Murphy, továbbá Moynihan is igen dicsér, hogy t. i. kilégzés alatt nyúljunk ujjunkkal a bordaív alá s most vétessünk a beteg­gel mély lélegzetet; ha az epehólyag érzékeny, akkor, midőn a belégzés közben ujjúnkat éri, a beteg hirtelen megszakítja a lélegzetét és fájdalmat jelez. Boas a máj hátulsó felületének érzé­kenységét mondja állandó jelnek cholekithiasis eseteiben s egy nyomásra fájdalmas pontot talált a X—XII. csigolyától 2—3 ujjnyival jobbra. De ezen nyomási pont korántsincsen minden esetben jelen ; ha azonban jelen van, Boas szerint nagyon állandó. Magát az epehólyagot a cholelithiasis ezen alakjában csak a roham alatt, s akkor is csupán addig, míg a zsugorodás nem nagyfokú, tapinthatjuk. Sokkal gyakrabban tapintható a Riedel­­lebeny, avagy a pericholecystitis callosa folytán létrejött, a májra felcsapott cseplesz, s egyéb összenövések által képezett tumor. 609

Next