Orvosi Hetilap, 1913. február (57. évfolyam, 5-8. szám)
1913-02-02 / 5. szám
80 ORVOSI HETILAP 1913. 5. sz. mind mélyebbre sülyedve a kitágult és elégtelen záróizmon keresztül, a rectum fala alkotta tömlőben akár a végbélnyílás elé is kerülhetnek. Mai ismereteink és felfogásunk szerint a vázolt kórképekben a prolapsus mucosaeani, a prolapsus recti és a hedrocele (hernia perinealis medialis Waldeyer) kóralakjait ismerjük fel. Ezekben Esmarch lényegileg csak fokozatbeli különbséget látott s nem választotta el tőlük a coloniavaginatiót sem, melynek — mint tudjuk — csak megjelenésében van hasonlatossága az előbbeniekkel, míg úgy keletkezésében, mint kórbonczolástani szempontból teljesen különálló kórképnek tekintendő. Eme három, a végbélfal egyes vagy összes részeinek helyváltoztatásával járó pathologiai folyamatot foglalja össze Esmarch a „végbélelőesés" gyűjtőfogalma alá. Szerinte tehát a minket érdeklő végbélleszállás kifejlődésében két momentum játszsza a főszerepet: az egyik a végbél alsó részének gyuladásos vizenyőn alapuló fellazulása, a másik a hasprés fokozott működése, melynek okát viszont a végbélnek vagy hólyagnak fokozott erőlködéseket kiváltó bántalmaiban találjuk. Esmarch elmélete — par excellence — a betegágy mellett keletkezett és valóban a klinikai tapasztalatok sok tekintetben igazat látszanak adni szerzőjének. Azonban a kórbonczolástani észleletek, de még inkább az elméletre alapított műtéti eljárások sikertelensége csakhamar igazolta elméletének tarthatatlanságát. Esmarch felfogása hiányosnak, sőt tévesnek bizonyult; egyes megjelenéseit a végbélelőesésnek, például a hirtelen keletkező nagy prolapsusokat egyáltalában nem tudja magyarázni. A kutatásoknak tehát más alapon és más irányban kellett megindulniok, s ez meg is történt az oknyomozó pathogenetika két modernebb útján: a bonczolástani és fejlődéstani úton. Jeannel, Waldeyer és Ludloff említendő az újabb felfogások inventiosus előharczosaként, kiknek úttörő munkája nyomán a kutatók egész serege igyekezett különböző felfogásaival a végbélleszállás kortanába bevilágítani. Jeannel és Verneuil, ellentétben Esmarch-hal, nem a végbél legalsóbb részeinek gyöngeségében, hanem a magasabban fekvő okokban látja a leszállást megindító főmomentumokat. Szerintük a végbélleszállás igazi oka a rectum függesztő készülékének insufficiens voltában keresendő, vagyis nem a diarrhoea és az avval járó elváltozásai az analis résznek, hanem inkább az obstipatióval járó erőlködések hozzák létre a végbél medenczebeli részének leszállását. Nem a nyálkahártya előesése az elsődleges, hanem a végbél lefelé nyomulása és felül való meglazulása az, ami a nyálkahártyát maga előtt a végbélnyíláson keresztül kitolja. A végbél lefelé nyomulása hedrocelevel indul meg. A prolapsus rectit a prolapsus mucosaeanitól élesen el kell választani és egyenként mint teljesen különálló folyamatokat felfogni, és lényegbe vágó tévedés őket csak egy és ugyanazon baj fokozatbeli különbözeteinek tekinteni. Ez elmélet, bár sokkal közelebb áll mai felfogásunkhoz, még nagyon is nélkülözte azon meggyőző érvelő erőt, melylyel az experimentum vagy kórbonczolástani készítmény bír. Kórbonczoláskor ugyan mindig megtalálható a végbél függesztőinek megnyúlása, de igen nehéz megmondani azt, vájjon ezen elváltozás oka, avagy csak következménye-e a prolapsusnak. Bonczolástani és fejlődéstani alapon kutatva a végbélleszállást előmozdító körülményeket, Waldeyer a plica transversalis (Douglasii) rendellenes mély állásában vélte feltalálni azon praedisponáló momentumot, mely a későbbi előeséshez vezethet. Szerinte az excavatio rectouterina vagy excavatio rectovesicalis néha oly mélységgel bír, hogy az azt lefelé elhatároló plica Douglasii mélyen a hólyag vagy a méh mögé és a végbélnyíláshoz közel kerül. Az ilyen medence más hiányokat is mutat, mégpedig hiányzik neki az alapját kitöltő kötőszövete és zsírtömege is. A Douglas-ür szokatlan mélysége megadja a vékonybeleknek a lehetőséget, hogy abba besülyedhessenek és a medencze fenekén elhelyezkedve, tömegükkel mintegy per continuitatem közvetítsék a hasprés teljes erejét a végbél alsó részére. Ez által a végbél elülső fala részleges betűrést szenved és ha annak ellentálló képessége kisebb a felülről reáható erőnél, teljes egészében kifordulva a végbélnyíláson keresztül ki is nyomulhat. Az így kifordult végbél oly sérvet alkot, melynek tömlője a végbél fala (rendesen az elülső) a belső hashártyabéléssel, kapuja a végbélnyílás, tartalma vékonybelek vagy más hasi szervek is. Helye és jellege szerint ezen sérvet hernia perinealis medialisnak lehet nevezni. E felfogás helyességét későbben teljesen beigazolták Napalkow és Beresnegowszky kísérletei is, melyekről későbben lesz szó. Az egyszerűen elméleti okoskodásokon felépült eddigi felfogásokhoz képest Waldeyer elmélete azért jelent oly nagy haladást, mert kézzelfogható bonczolástani és fejlődéstani leletet vesz alapul. Szigorú bonczolástani alapon, kibővítve ennek eredményeit klinikai észleletekkel, építi fel Ludloff elméletét, mely a végbelet alul rögzítő tényezők gyöngeségéből magyarázza a rectum helyváltoztató képességét. Szerinte a hashártyának az a része, mely a promontóriumtól a hólyag felé és arra ráterjed, különösebb támasztó alappal nem bír s a hasprés hatása alatt állandóan le- és hátrafelé kénytelen kitéréseket végezni. Ezen mozgások határait bizonyos fokig három tényező bírja korlátozni, mégpedig a végbélnek magának, továbbá a medenczefenék kötőszövetének és végül magának a hashártyának ellentálló ereje. Ezek szerepét Ludloff a következőképpen magyarázza: A végbél nem tekinthető csak egyszerűen hártyás csőnek, hanem erős izomfallal biró tömlőnek, mely éppen akkor, midőn a medenczefenék a hasprés egyidejű működése mellett megnyílik — tehát a defaecatio alkalmával — erős összehúzódásba kerül. Ezen összehúzódása által olyan ellentálló képletté válik, mely a medencze kimenetén a záróizom ellazulása által keletkezett nyílásba való tolulástól a felette lévő képleteket megakadályozni bírja. A végbél körüli kötőszövet tömött voltánál fogva a zsírszövettel együtt nagy ellenállással bíró támaszkodási alap a végbél számára. A hashártya e részének ellentálló erejét nagyban fokozza annak sajátos szerkezete; itt ugyanis a hashártya sokkal vastagabb, merevebb és rostosabb. Prolapsusban szenvedőkön e három védelmi tényező gyöngültnek bizonyul, mégpedig a végbél fala részben gyuladásos alapon, részben pedig a hosszantartó obstipatio folytán sorvadt, fellazult, izomzata paresises; a medenczefenék zsír- és kötőszövettömege — minthogy a végbélelőesésben szenvedők rendesen vagy fejletlen, beteges gyermekek, vagy idősebb, elgyengült asszonyok — meg van fogyva; a hashártya gyöngeségére pedig az a körülmény vall, hogy prolapsusos egyéneken egyidejűleg rendesen még más diastasisokat és herniákat is találunk. Mind e tényezők jelentőségét fokozni látszik még azon körülmény is, hogy prolapsusok leginkább oly egyéneken észlelhetők, kik a rosszul táplálkozó és nehéz munkát végző alsó néposztályhoz tartoznak. Könnyen érthető, hogy ily viszonyok mellett a hasprés nyomása alatt a medenczefenék kitörései rendellenesen nagyok lehetnek. Ezeket követi elsősorban az a része a medencze alsó kimenete felett elhelyezett végbélnek, mely a leggyengébb védelmi alappal bír, ez pedig a végbél elülső fala. Ennek előnyomulását nagyon megkönnyíti a végbélnek a prostata magasságában harántul elhelyezett plica transversalisnak (Houstron) nevezett nyálkahártyaredője, mely a felülről reáható nyomásra éppen úgy fordul be, mint az ileocoecalis billentyű a vékonybél invaginatiójakor a vastagbélbe. Ennek foka szerint megkülönböztetjük a tiszta hernia perinealis medialist és a totalis prolapsust. A kettőtől élesen elválasztandó a csak nyálkahártya-előesésen alapuló prolapsus mucosaeani. Az új felfogások jelentékeny reformot teremtettek a végbélelőesés operatív kezelésében is. Esmarch elméletének megdőlésével kimúltak azon műtéti eljárások is, melyek ugyancsak a végbél alsó részének nyálkahártyájára vagy annak egész vastagságára terjedő szűkítésben állottak. A czélba vett új