Orvosi Hetilap, 1916. november (60. évfolyam, 45-48. szám)
1916-11-05 / 45. szám
602 ORVOSI HETILAP czára miért nem minden ember betegszik meg tüdőphthisisben, csak ekkor kerültek napfényre újból Freund-nak majdnem elfelejtett vizsgálatai, s főleg Hart volt az, aki Freund tanát saját vizsgálataival nemcsak tetemesen kibővítette, hanem igazságot és elismerést szerzett a méltánytalanul mellőzött öreg tudósnak. Hart mindenekelőtt kimutatta, hogy a felső mellkasnyílás szűkületének nem kell általánosnak lennie, nevezetesen pedig szűkület esetében nem kell megrövidülnie az anteroposterior átmérőnek, hanem az elváltozás súlypontja éppen abban van, hogy az első bordának meredek előrefutása következtében a mellkasnyílás imaginaer síkja oldalról összenyomódik s ezáltal a rendes hatántul ovatis alakból hosszában ovalis alak lesz. Ilyen módon megszükül a tüdőcsúcsok fejlődése szempontjából felette fontos paravertebralis tér. Ez az elváltozás lehet symmetriás, de lehet asymmetriás is s legnagyobb akkor, ha a borda előrefutásának meredek volta mellett a porcz is megrövidül. Mindezeket a változásokat Hart nem tartja olyan értelemben veleszületettnek, hogy azok már a születés alkalmával praeformálva vannak, hanem veleszületett az ezekre való dispositio, melynek alapján ezek a rendellenességek csak a későbbi fejlődés korában jönnek létre s azután a felső mellkasnyílás symmetriás vagy asymmetriás szűkületét okozzák. Ezeken a primaer rendellenességeken kívül Hart secundaereket is felvesz, melyek nem veleszületett disposition alapulnak, hanem az életben szerzettek. Ezek közül a szegycsont különböző elhajlásainak nem tulajdonít különösebb jelentőséget, de annál nagyobbat a felső hátcsigolyák scoliosisának, mely szintén a felső mellkasnyílás asymmetriás szűkületére vezethet. Az erre irányuló vizsgálatokat Hart nemcsak hullákon, hanem Harras-szal egyetemben élőkön is végezte s a már idézett műben számos Röntgen-felvételt közöl, mely a scoliosisnak a hatását mutatja a felső mellkasnyílás configuratiójára. Az ilyen deformitásoknak az a sajátossága, hogy a mellkasnyílás mindkét fele deformálódik, mert a csigolyatest deviatiója miatt az egyik oldalon megrövidül, a másikon megnyúlik az első borda s ezenkívül megváltozhatik mindkettőnek a physiologiás görbülete. Hart utóbb kifejtendő okoknál fogva különösen nagy súlyt helyez a mellkasnyílásnak erre a deformitására. A scoliosiséhoz hasonló asymmetriás változásokat okozhat a rachitis is. Mindezeknek alapján Hart és Harras a felső mellkasnyílás anatómiai rendellenességeit a következőképpen osztályozza : a) A 1. primaer, veleszületett elváltozások: A kétoldali (symmetriás) szűkült mellkasnyílás, mely a) az első bordaporcznak ) , . . . . p) az első csontos bordának ( (gyakran kombinálva) veleszületett fejlődési zavarán alapszik. Az egyoldali (asymmetriás) szűkült mellkasnyílás, mely a) az egyik bordaporcznak p) az egyik csontos bordának zavarán alapszik. secundaer (szerzett) mellkasnyílás-deformitás: a) scoliosises asymmetria, p) rachitises asymmetria. (ritka) növekedési Ezekből a rendellenességekből vezeti le Hart a thorax phthisicus kifejlődését, melynek fontos sajátosságai közé tartozik még a mellkasnyílás síkjának nagyobb lejtése a vízszinteshez s az ebből származó különböző deformitás. A mint ismeretes, Hart egészen különálló jelentőséget tulajdonít ennek a thorax phthisicusnak s nem tartja azonosnak sem a thorax paralyticussal, sem az astheniás mellkassal, mely ponton tudvalevőleg éles polémia keletkezett közötte és Stiller között, a ki a felső mellkasnyílásnak Freund és Hart által leírt rendellenességeit az astheniás constitutióra vezeti vissza. Én Hart és Stiller álláspontja között nem látok lényeges különbséget — azt a veleszületett dispositiót, amelyen Hart szerint a felső mellkasnyílás primaer s talán secundaer rendellenességei is alapszanak, akár astheniának is nevezhetjük —, de abban a pontban feltétlenül csatlakozom Hart felfogásához, hogy a thorax phthisicus nem azonos a thorax paralyticussal, amennyiben ez utóbbi elnevezéssel azokat a mellkasokat illetjük, ahol a tüdőphthisis emaciatiós vagy magával a tüdőfolyamattal szorosan összefüggő elváltozásainak hatása hozta létre a mellkas különböző deformitásait. Hogy Hart és Stiller álláspontja mennyire közel áll, azt mi sem bizonyítja jobban, mint az a körülmény, hogy Stiller a maga astheniás mellkasát is ezen az alapon különíti el a thorax paralyticustól. Freund és Halt vizsgálatainak ismertetése után még annak a correlatiónak a módját kell röviden szóvá tennem, mely a tüdőphthisisnek a csúcsban való keletkezése s a felső mellkasnyílásnak imént ismertetett rendellenességei között fennáll. Pregnánsabban nem fejezhetném ki ezt a correlatiót, mint Hart-nak következő szavaival: „Der Thorax phthisicus ist ein sichtbarer Ausdruck der Disposition für die tuberkulöse Lungenphthise. Denn angeborene, wie erworbene Stenosierung und Funktionsstörung des obersten Rippenringes schafft in den Langenspitzen einen Locus minoris resistentiae, eine individuelle Disposition für urogene, hematogene und lymphogene tuberkulose Infektion. Es ist nicht nur eine günstige physiologise Gelegenheit zur Ansiedelung der Tuberkelbazillen gegeben, sondern mit der Schädigung des Gewebes entsteht ein günstiger Nährboden — biochemische Empfänglichkeit Tendeloos —, in welchem die Bazilien sich vermehren und ihre verherende Wirkung entfalten können.“ A tüdőcsúcsok károsításának a lényege tehát a felső mellkasnyílás anatómiai és functionális szűkületében van, mely Freund és Hart felfogása szerint abban jut érvényre, hogy egyrészt a tüdőcsúcs normális fejlődésében visszamarad — ide tartozik a subapicalis hátulsó hörgőknek Birch-Hirschfeld által észlelt öszszeszorulása és elkorcsosodása is —, másrészt akadályozva lesz a már kezdettől fogva is korlátolt légzési mozgásaiban, szenved a levegőcsere s a vérkeringés, de szenved a corpuscularis elemek kiküszöbölése szempontjából felette fontos nyirokkeringés is. Minél nagyobb a szűkület s minél nagyobb a mellkasnyílás lejtése folytán az a csúcsrészlet, melyet a szűkült bordagyűrű körülfog, annál nagyobb a károsítás s akkor éri el tetőfokát, ha — mint Schmort kimutatta — az első, esetleg második borda is (Hart, Orsós) formálisan belevág a tüdőszövetbe. Ezt a Schmort-féle barázdát használta fel azután Bacmeister kísérleteinek kiindulási pontjául, a mikor fejlődő házi nyulak tüdőcsúcsa körül dróthurkot vezetett s ebbe engedte azután belenőni a tüdőt. Az állatokat a legkülönbözőbb módokon gümőbacillussal inficiálva, a tüdőcsúcsokban typusos gümőkóros megbetegedés keletkezett, holott hasonló infectiók, de a csúcsok közé vezetett dróthurok nélkül, izolált tüdőcsúcsmegbetegedésre sohasem vezettek, hanem disseminált tuberculosisra. Ha koncedálnunk kell is, hogy különösen az első bordának Freund és Hart által statuált physiologiai és pathologiai egyeduralmát illetőleg lehetnek és vannak jogos ellenvélemények — legutóbb Hans Virchow mondott egy rekonstruált thorax phthisicus bemutatása alkalmával megszívlelendő dolgokat erről a kérdésről--, Bacmeister kísérletei után nem lehet kétség aziránt, hogy a felső mellkasnyílás rendellenességei és a tüdőphthisisnek a csúcsokból való kiindulása között valóban az a szoros correlatio áll fenn, amelyet Freund és Hart felvett. Ezen a tényen nem változtat az sem, hogy az anatómiai rendellenességeken kívül bizonyára egyéb tényezők is szerepelnek abban, hogy a tüdőphthisis első localisatiója a csúcsokban van. Az a kérdés már mostan — s ezzel reátérek fejtegetéseimnek tulajdonképpeni tárgyára —, hogy vannak-e olyan körülményes eljárás nélkül észlelhető jelenségek, melyekről a felső mellkasnyílás rendellenességeit felismerhetjük ? Megmondom, hogy ez a kérdés miért vált számomra actuálissá. Az Auguszta-sanatoriumban a harcztérről jövő tüdőbeteg katonákat kezelünk, akiknek nagy része azt állítja, hogy egészségesen 2. b) A * * * 1916. 45. sz.