Orvosi Hetilap, 1922. december (66. évfolyam, 49-53. szám)
1922-12-03 / 49. szám
468 ORVOSI HETILAP 1922. 49. sz. Az alveolusokban részben levegő, részben kevés sejtszegény savó van. A nagyobb sajtos góczokat még szélesebb kötőszöveti tok határolja, amely jobbára hyalinas. A többi szerv vizsgálata nagyjából ezzel egyező képet adott. A gümők mindenütt kötőszöveti tokkal voltak körülvéve. Kétségtelen, hogy ilyen kötőszöveti tok képződése hoszszabb ideig tart s így a leírt gümők nem származhatnak acut disseminatióból, hanem régebbi eredetűek. A kórtörténet adatai szerint a betegnek körülbelül 10 hónappal halála előtt miliaris tuberculosisa volt, a melyből meggyógyult. A histologiai kép alapján fel kell vennünk, hogy az akkor keletkezett gümők bizonyos fokú növekedés után nagyrészt eltokolódtak. Csak néhány nőtt tovább, ezek később elsajtosodtak s azután szintén eltokolódtak. Az agyhártyák gümős fertőzése újabb keletű. A fertőzés valószínűleg az agyban lévő góczból származott, de származhatott esetleg máshonnan is. Az ismertetett eset klinikai és pathologiai érdekességét a miliaris tuberculosis klinikai értelemben vett gyógyulása adja meg. Kórbonczolástani értelemben a tüdőben talált gümős folyamatot nem tarthatjuk gyógyultnak, hanem csak eltákoltnak, amennyiben gyógyult gümős folyamatról csak akkor szólunk, ha a gümőbacillus hatására keletkezett gyuladástermékeket (tuberculum) a szervezet reactiójának terméke, hegesedő kötőszövet foglalta el. Kétségtelen, hogy a gümőbacillus acut disseminatiója esetén a gümős folyamat eltákolását ritkán látjuk. Rendesen a tuberculosisbacillusok disseminatiója után gyógyulás nem következik be, mert a bacillusok toxinja halált okoz. Nagyon gyorsan (egy-két hét alatt) halált okozó miliaris tuberculosisok bonczolásakor a bacillus nagyfokú toxicitását jelzi az, hogy mindenütt, ahol egy bacillus megakadt, hamar elsajtosodó izzadmány keletkezik s a szövettermelés (epitheloid sejtek) erősen háttérbe szorul. A tuberculosis bacillus kórokozó hatása ilyenkor hasonló ahhoz, amit a sajtos tüdőgyuladáskor látunk. Azokban az esetekben, amelyekben a halál csak 4 — 5 hét múlva áll be, a szemcsék egy része igen apró, szürkés, áttűnő, csak kisebb része nagyobb, fakósárga, átlátszatlan. Ezek mikroskop alatt jellegzetes tuberculumok képét mutatják, a környezetben a lobos jelenségek kisebb fokúak s a tuberculumok körül kezdődő szövetképződés van. Minden valószínűség szerint itt gyengébb virulentiájú gümőbacillusok szerepelnek. A mi esetünkben a kötőszövetképzés a gümők körül igen nagyfokú, valószínűleg kevéssé virulens és kevéssé toxikus bacillusok hozták létre a tuberculumokat; ezek nagyobb része körül újabb gümők nem képződtek, a gümő nem nőtt, hanem eltokolódott. A folyamat lefolyása hasonlít ahhoz a tüdőtuberculosishoz, amely igen lassú lefolyású, elhegesedik, hosszú ideig vagy végleg tünetmentessé lehet, de azért a lejátszódott gümős folyamatra a tüdőszövetben lévő heg utal. A fentebbiekben nem voltunk tekintettel a szervezet állapotára, pedig ez egyáltalán nem hanyagolható el. Kétségtelen, hogy a nagyobb fokban immunis szervezet egészen másképp reagál a gümőbacillusra, mint a kevéssé védett. Érthető, hogy az előbbi esetben erősebb virulentiájú mikrobák más elváltozásokat hoznak létre, mint az utóbbi esetben. Esetünkben a tuberculumok kis része továbbfejlődött gümős csoportozattá, elsajtosodott és így jöttek létre azok a sajtos göbök, amelyeket a tüdőben itt-ott bonczoláskor találtunk. Az agyba jutott gümőbacillus hozta létre azt a régebbi sajtos gócot, amelyből a halált okozó gümős meningitis kifejlődött. A miliaris tuberculosist régebben, éppen úgy, mint a gümős agyhártyagyuladást is, biztosan halálos megbetegedésnek tartották. A gümős agyhártyagyuladás gyógyulásának lehetőségére azonban a külföldi irodalomban már Rilliet 1855-ben mutatott rá olyan esetek ismertetése alapján, amelyekben a gümős agyhártyalábnak gyógyulása után jóval később megejtett kórbonczolás a régebben lefolyt meningitis gümős eredetét kétségtelenül kimutatta. Későbben Freyhan, Henkel, Barth és Archangelsky olyan kétségtelenül gyógyult eseteket ismertetett, melyekben az agyhártyagyuladás gümős természetét a cerebrospinalis folyadékban kimutatott gümős bacillusokkal bizonyították. A hazai irodalomban először idősb Bókay János 1862-ben az Orvosi Hetilapban egy 4 éves leányka esetét közli, kinek gümős agyhártyagyuladása gyógyult; Bókay János pedig 1914-ben két gyógyult esetet ismertetett. Az egyik beteg — 11 éves fiú — tuberculosisra positiv állatoltással az egy év után végzett ellenőrző vizsgálatkor, a másik — 12 éves fiú — ugyancsak positiv állatoltással és a cerebrospinalis folyadékban tuberculosisra positív bacilluslelettel a 2/2 év után végzett ellenőrző vizsgálat alkalmával is teljesen gyógyult volt. Az irodalomban közölt és Bókay által összegyűjtött gyógyult gümős agyhártyagyuladás eseteinek száma 34 Igaz, hogy a gyógyult esetek nem mutattak tartós, illetőleg végleges gyógyulást — egyeseken ugyanis újabb meningitises tünetek jelentkeztek, végre is halálos kimenetellel —, mégis láthatjuk az ismertetett esetekből, hogy a biztosan kórjelzett meningitis basilaris tuberculosa — bár ritkán — de kétségtelenül gyógyulhat. Az általános miliaris tuberculosis gyógyulása még a gümős agyhártyagyuladás gyógyulásánál is ritkább, de gyógyulásának lehetősége nem zárható ki. Leggyakrabban — mint általában tudjuk — a miliaris tuberculosisnak akár pulmonalis, akár typhoid vagy meningealis alakja gyorsan súlyosbodó tünetekkel — többnyire 2—3 heti fennállás után —, mint fentebb említettük, halálos kimenetelű szokott lenni. Remissiók vagy néhány hétre terjedő intermissiók lefolyása közben csak kivételképpen fordulnak elő. Ezzel az általánosan ismert felfogással szemben a gyógyulásnak lehető ségére Waller már 1845-ben utalt. Wunderlich bonczoláskor gyógyult miliaris gümőket látott és különösen egy miliaris tuberculosisból kigyógyult beteget említett, aki miliaris tuberculosisa gyógyulása után négy hónappal súlyos tüdő- és vesevérzésben halt el és akinek bonczolásakor számos obsolet miliaris gümőt talált. Side egy emphysemában elhalt kőfaragón, Burkart két ugyancsak emphysemában elhalt egyén bonczolásakor gyógyult miliaris gümőket látott. A franczia irodalomban több adatot találunk arra vonatkozólag, hogy a gümőbacillusok acut disseminatiója után gyógyulás következtetik be. Landouzy „typhobacillosisok“-nak nevezte ezeket a gümőbacillus acut disseminatiójából eredő sepsiseket, amelyekben valódi miliaris eruptióra alig került a sor. Bard „granulie discrete“ elnevezés alatt ír le gyógyuló miliaris tuberculosisokat, amelyek azonban a mi esetünktől abban különböznek, hogy míg Bard eseteiben a különböző szervekben súlyosabb általános tünetek mellett csak kisszámú miliaris tuberculumok keletkeztek, addig a mi esetünkben az igen nagyszámú tuberculum képződésével járó klasszikus miliaris tuberculosis képe volt jelen. A hazai irodalmunkban Bard eseteihez hasonló esetekről Benedict tesz említést. Cornet a miliaris tuberculosisról írt munkájában a miliaris tuberculosis gyógyulását elméletileg is magyarázza. Szerinte ahogyan az egyes tuberculum kötőszövetesen eltokolódhatik, úgy a miliaris gümők százai és ezrei is a legkülönbözőbb szervekben eltokolódhatnak. Az életveszély a betegre nézve nem annyira a miliaris gümők gyógyulásának elmaradásából, mint inkább abból származik, hogy toxinok hatásának esik áldozatul, mielőtt még a természetes gyógyulási folyamat kifejlődhetett volna. Ennek kifejlődése Wunderlich szerint legalább 6—11 hetet vesz igénybe. A mi esetünkben a miliaris tuberculosis fennállásának 6.—7. hetében következett be az az állapot, amelyben a beteg lázai elmaradtak, enyhe dyspnoéja és cyanosisa, úgyszintén szapora szívműködése megszűnt és testsúlya jó közérzet mellett gyarapodni kezdett. Mint említettük, a klinikai tünetek főleg a gümőbacillusok toxinképződésében lelik magyarázatukat. Ha a gümőbacillusok toxinjai a szervezet védő berendezéseinek hatására neutralizáltatnak, a klinikai tünetek egy része (láz, rossz szívműködés) csökken vagy megszűnik. A dyspnoénak és a következményes cyanosisnak oka a toxinok