Orvosi Hetilap, 1926. április (70. évfolyam, 14-17. szám)
1926-04-04 / 14. szám
1926. 14. sz. GftVOSI ÉtETILAP fejbeli cystának látszik. Fölötte kissé jobbra az epehólyag fundusa fekszik, melynek teste a resistentiába folytatódni látszik. Jobboldalt és hátrafelé a tömlőt ujjal körül lehet járni, miközben az ujj a foramenWinslowiiba jut. A cysta retroperitonealisan a ligamentum hepatoduodenaleban látszik feküdni. Hogy helyzete felől tájékozódjunk, a felette futó peritoneumlemezt bemetsszük és igyekszünk a cysta elülső felszínét szabaddá tenni és róla a duodenum horizontális és lehágó ágát medián felé letolni, ami azonban nehezen megy, mert a cysta elülső falán rendkívül sok vena és apiró artéria húzódik a duodenum convex széléhez, miket egyenként kell lekötnünk. Hogy könnyebben dolgozhassunk, kiürítjük a cyistát. Próbapunctjóra kissé zavaros epét kapunk, mire trokartal megpuágáljuk, miközben eleinte tiszta, később zavaros, sötét, sárgásbarna, meglehetősen bűzös epeszerű váladék ürül, kb. 400 cm 3. Erre nemcsak a cysta, hanem az előzetesen feszes epehólyag is kiürül és összeesik. Most a szabaddá tett elülső felszínen megnyitjuk a tömlőt, melynek kb. 2 mm vastag elég hegyes fala van és benne több kisebbnagyobb darabból álló epesártömegek fekszenek. A cysta belső felszíne barnássárga, sima, bőrszerű diermoidogista felszínére emlékeztet. Most belülről igyekszünk az epeutakkal való communicatio helyét megkeresni. Kiderül, hogy a cysta fel- és jobbfelé kb. ceruzavastag nyíláson át az epehólyaggal közlekedik. A cysta felhasítása közben a májhilus felé haladva, a cysta felső medialis, a hilusnál fekvő részén egy nyílásra akadunk, amelyből teljesen tiszta epe ömlik. Ebbe a nyílásba bevezetett sonda fel és median felé, azaz a hepaticus irányában a májba magasan felvezethető. Ezen nyílásból lefelé — a Scholedochus irányában — azonban semmiképen sem tudjuk a sondát előretolni. Most felvetődik a kérdés, hogyha ezen föl a májba vezető, csaknem ceruzavastag járat a hepaticus, akkor hol és merre fekszik a choledochus? Óvatosan igyekszünk a tömlőt jobboldalt kifelé és alul a duodenum felé izolálni, ami, egy jól való rétegbe jutva, könnyen sikerül, úgyhogy lassan-lassan sikerül a cystát föl és median felé a máscilusba bevezető járatig kocsányosítani. A cysta ezen kifejtése közben nagy óvatossággal járunk el és ügyelünk arra, vájjon a cysta alsó, a duodenum felé eső falán, vagy annak medialis széle mentén nem-e tűnik fel a choledochus, mivel a cystából kivezető peripheriás choledochus-csonkra még nem akadtunk rá, azonban a legszorgosabb figyelem dacára sem találunk belőle kivezető choledochus-darabot. Megnehezíti a situatiót az, hogy a cysta medialis széle mentén a ligamentum hepatoduodenaleban külön a choledochus után kutatva, ott sem találunk rá a choledochusra. Felvetődik tehát a kérdés, vájjon a cysta felső medialis szélébe nyíló, ceruzavastagságú, a mojbilusba húzódó és tiszta epét ürítő járat a hepaticus-e vagy csak a cystához vezető ductus cysticus? Tekintettel arra, hogy sem a cysta belső szélei mentén, sem a cysta kifejtése közben, annak külső és alsó fala felől, a duodenum felé vezető nagyobb epeutat, vagyis egy „elvezető choledochus-darabot“ nem találtunk, ki van zárva annak lehetősége, hogy egy choledochuscystával álljunk szemben! Nem marad más magyarázat, mint annak felvétele, hogy a májcilusba behúzódó ceruzavastag cső nem lehet a hepaticus, hanem csak a ductus cysticus; magát a tömlőt pedig a ductus cysticus cystájának kell tartanunk. Emellett szól az a körülmény is, hogy a tömlő teljesen zavaros, bomlott, bűzös epét és nagymennyiségű epesavat tartalmazott, míg a májcilusba vezető járatból állandóan teljesen tiszta epe ömlött, vagyis a tömlő chronikus epepangás állandó színhelye lehetett. Ennek mérlegelése alapján a teljesen izolált és a májhilusba húzódó járatig kocsányosított tömlőt a vele communicáló epehólyaggal együtt exstirpáljuk. Teljes biztonság okáért azonban ezt a járatot nem kötjük be vakon, hanem bele egy draincsövet kötünk és azt érszorítóval elzárjuk. Sebgyógyulás különösebb zavarok nélkül folyik le. E Befolyás a sebből nincs, a székletek rendes epés színűek. A kiirtott cysta kocsányába belekötött draincsövet állandóan érszorítóval leszorítva tartjuk. A székek ennek dacára színezettek és icterus nem lép föl. A hatodik napon a kiirtott cysta kocsányába belekötött draincső fonala átvág és a drain a sebből kicsúszik, mire erős epefolyás indul meg a sebből és a székek világosakká, következő napokon pedig acholiásakká válnak. Ezen időponttól kezdve erős epefolyás van a sipolyból, mely időnkint gyengül, amikor is a székek színezettebbekké lesznek. A beteg négy hónapon át, 1925 április 24-ig állott észlelésünk alatt, miközben az epesipoly végleges záródását reméltük. Záródás ezideig nem következett be és a beteg további sorsáról csak annyit sikerült megtudnunk, hogy epesipolya most is fennáll, de hogy milyen fokban, milyen mértékben, azt a subintelligens betegtől nem sikerült megtudnunk. A fent leírt két eset közül az első (1. I. ábra) az ú. n. „idiopathicus choledochuscysták“ jellegzetes képét mutatja. Ritkaságukat jellemzi, hogy oly nagy tapasztalat fölött rendelkező kórboncnokok, mint Buday és Krompecher tanárok, anyagában sem fordult elő. Az én esetem elhelyeződését, alakját, a hepaticus, choledochus, epehólyag, máj és duodenumhoz való viszonyát illetőleg teljesen egyezik az eddig ismertetett esetekkel. Majdnem valamennyi ismertetett cysta a choledochus alsó kétharmad részét foglalja el, a májcilus és duodenum között helyezkedik el, utóbbit a pankreas-fejjel együtt lefelé tolja, később — ha nagyobb méreteket ölt — föl is entelheti. Igen nagy, több liternyi űrtartalom-nagyságot elérve, a duodenumot összenyomhatja és kiürülési zavarokat okozhat. A leírások ismételten kiemelik, ájult mi is észleltünk, hogy a cystába belenyíló ductus hepaticus tág és félhold alakú tág nyílással nyílik a tömlőbe; az elvezető choledochus pedig vékony, egy, normális choledochusnál alig vastagabb; nyílása a tömlő belső felülete felől tekintve keskeny volt, kb. lencsényi kerek nyílásnak felelt meg, mely csak egy vékony sondát eresztett át, uterus-sondát már nem fogadott be. A kerek nyílás körül a nyálkahártya egy sáncszerű kerek ráncot alkotott, és ugyanitt puhább, belöveltebb és pirosabb volt, mint a tömlő egyéb helyein. Nincs kizárva a lehetősége annak, sőt valószínű, hogy a keskeny kivezető nyílás körüli gyűrűszerű nyálkahártyalánc megduzzadás, avagy a tömlő erősebb telődése esetén ajkas ventil gyanánt működhetett és időszakos pangást okozhatott. Időnkénti pangás mellett szól egyrészt a hepaticus tág volta, továbbá a klinikai anamnesisben jelzett, három éven át tartó, időnkénti rohamszerű görcsös fájdalmak is, melyek mással, mint tömlőbeli epepangással nem magyarázhatók, annál is kevésbbé, mert a tömlőben sem epekövek, sem epesáv, melyek a nyílást időnként elzárhatták volna, — nem voltak, hanem az tiszta epét tartalmazott. A görcsrohamok rövid, ’A—V) órai tartama, továbbá azon körülmény, hogy a rohamok után soha ikterus nem mű 343