Orvosi Hetilap, 1926. április (70. évfolyam, 14-17. szám)

1926-04-04 / 14. szám

1926. 14. sz. GftVOSI ÉtETILAP fej­beli cystának látszik. Fölötte kissé jobbra az epe­hólyag fundusa fekszik, melynek teste a resistentiába folytatódni látszik. Jobboldalt és hátrafelé a tömlőt ujjal körül lehet járni, miközben az ujj a foramen­­Winslowiiba jut. A cysta retroperitonealisan a liga­­mentum hepatoduodenaleban látszik feküdni. Hogy helyzete felől tájékozódjunk, a felette futó peritoneum­­lemezt bemetsszük és igyekszünk a cysta elülső felszí­nét szabaddá tenni és róla a duodenum horizontális és lehágó ágát medián felé letolni, ami azonban nehezen megy, mert a cysta elülső falán rendkívül sok vena és apiró artéria húzódik a duodenum convex széléhez, mi­ket egyenként kell lekötnünk. Hogy könnyebben dol­gozhassunk, kiürítjük a cyistát. Próbapunctjóra kissé zavaros epét kapunk, mire trok­art­al megpuágáljuk, miközben eleinte tiszta, később zavaros, sötét, sárgás­barna, meglehetősen bűzös epeszerű váladék ürül, kb. 400 cm 3. Erre nemcsak a cysta, hanem az előzetesen feszes epehólyag is kiürül és összeesik. Most a szabaddá tett elülső felszínen megnyitjuk a tömlőt, melynek kb. 2 mm vastag elég hegyes fala van és benne több kisebb­­nagyobb darabból álló epesártömegek fekszenek. A cysta belső felszíne barnássárga, sima, bőrszerű diermoidogista felszínére emlékeztet. Most belülről igyekszünk az epe­­utakkal való communicatio helyét megkeresni. Kiderül, hogy a cysta fel- és jobbfelé kb. ceruzavastag nyíláson át az epehólyaggal közlekedik. A cysta felhasítása közben a májhilus felé haladva, a cysta felső medialis, a hilusnál fekvő részén egy nyílásra akadunk, amely­ből teljesen tiszta epe ömlik. Ebbe a nyílásba beveze­tett sonda fel és median felé, azaz a hepaticus irányá­ban a májba magasan felvezethető. Ezen nyílásból le­felé — a S­choledochus irányában — azonban semmi­képen sem tudjuk a sondát előretolni. Most felvetődik a kérdés, hogyha ezen föl a májba vezető, csaknem ceruzavastag járat a hepaticus, akkor hol és merre fekszik a choledochus? Óvatosan igyekszünk a tömlőt jobboldalt kifelé és alul a duodenum felé izolálni, ami, egy jól való rétegbe jutva, könnyen sikerül, úgyhogy lassan-lassan sikerül a cystát föl és median felé a más­cilusba bevezető járatig kocsányosítani. A cysta ezen kifejtése közben nagy óvatossággal járunk el és ügye­­lünk arra, vájjon a cysta alsó, a duodenum felé eső falán, vagy annak medialis széle mentén nem-e tűnik fel a choledochus, mivel a cystából kivezető periphe­­riás choledochus-csonkra még nem akadtunk rá, azon­ban a legszorgosabb figyelem dacára sem találunk belőle kivezető choledochus-darabot. Megnehezíti a situatiót az, hogy a cysta medialis széle mentén a liga­­mentum hepatoduodenaleban külön a choledochus után kutatva, ott sem találunk rá a choledochusra. Felvető­dik tehát a kérdés, vájjon a cysta felső medialis szé­lébe nyíló, ceruzavastagságú, a mojbilusba húzódó és tiszta epét ürítő járat a hepaticus-e vagy csak a cystá­­hoz vezető ductus cysticus? Tekintettel arra, hogy sem a cysta belső szélei mentén, sem a­ cysta kifejtése köz­ben, annak külső és alsó fala felől, a duodenum felé vezető nagyobb epeutat, vagyis egy „elvezető chole­dochus-darabot“ nem találtunk, ki van zárva annak lehetősége, hogy egy choledochuscystával álljunk szem­ben! Nem marad más magyarázat, mint annak felvé­tele, hogy a májcilusba behúzódó ceruzavastag cső nem lehet a hepaticus, hanem csak a ductus cysticus; magát a tömlőt pedig a ductus cysticus cystájának kell tartanunk. Emellett szól az a körülmény is, hogy a tömlő teljesen zavaros, bomlott, bűzös epét és nagy­­mennyiségű epesavat tartalmazott, míg a májcilusba vezető járatból állandóan teljesen tiszta epe ömlött, vagyis a tömlő chronikus epepangás állandó színhelye lehetett. Ennek mérlegelése alapján a teljesen izolált és a májhilusba húzódó járatig kocsányosított tömlőt a vele communicáló epehólyaggal együtt exstirpáljuk. Teljes biztonság okáért azonban ezt a járatot nem köt­jük b­e vakon, hanem bele egy draincsövet kötünk és azt érszorítóval elzárjuk. Sebgyógyulás különösebb zavarok nélkül folyik le. E Befolyás a sebből nincs, a székletek rendes epés színűek. A kiirtott cysta kocsányába belekötött drain­­csövet állandóan érszorítóval leszorítva tartjuk. A szé­kek ennek dacára színezettek és icterus nem lép föl. A hatodik napon a kiirtott cysta kocsányába bele­kötött draincső fonala átvág és a drain a sebből ki­csúszik, mi­re erős epefolyás indul meg a sebből és a székek világosakká, következő napokon pedig acholiá­­sakká válnak. Ezen időponttól k­ezdve erős epefolyás van a sipolyból, mely időnkint gyengül, amikor is a székek színezettebbekké lesznek. A beteg négy hónapon át, 1925 április 24-ig állott észlelésünk alatt, miközben az epesipoly végleges záródását reméltük. Záródás ez­­ideig nem következett be és a beteg további sorsáról csak annyit sikerült megtudnunk, hogy epesipolya most is fennáll, de hogy milyen fokban, milyen mér­tékben, azt a subintelligens betegtől nem sikerült meg­tudnunk. A fent leírt két eset közül az első (1. I. ábra) az ú. n. „idiopathicus choledochuscysták“ jellegzetes képét mutatja. Ritkaságukat jellemzi, hogy oly nagy tapasz­talat fölött rendelkező kórboncnokok, mint Buday és Krompecher tanárok, anyagában sem fordult elő. Az én esetem elhelyeződését, alakját, a hepaticus, chole­dochus, epehólyag, máj és duodenumhoz való viszo­nyát illetőleg teljesen egyezik az eddig ismertetett esetekkel. Majdnem valamennyi ismertetett cysta a choledochus alsó kétharmad részét foglalja el, a máj­cilus és duodenum között helyezkedik el, utóbbit a pankreas-fejjel együtt lefelé tolja, később — ha na­gyobb méreteket ölt — föl is entel­heti. Igen nagy, több liternyi űrtartalom-nagyságot elérve, a duodenumot összenyomhatja és kiü­rü­lési zavarokat okozhat. A leírások ismételten kiemelik, ájult mi is ész­leltünk, hogy a cystába belenyíló ductus hepaticus tág és félhold alakú tág nyílással nyílik a tömlőbe; az el­vezető choledochus pedig vékony, egy,­ normális chole­­dochusnál alig vastagabb; nyílása a tömlő belső felü­lete felől tekintve keskeny volt, kb. lencsényi kerek nyílásnak felelt meg, mely csak egy vékony sondát eresztett át, uterus-sondát már nem fogadott be. A kerek nyílás körül a nyálkahártya egy sáncszerű kerek ráncot alkotott, és ugyanitt puhább, belöveltebb és pirosabb volt, mint a tömlő egyéb helyein. Nincs kizárva a lehetősége annak, sőt valószínű, hogy a kes­keny kivezető nyílás körüli gyűrűszerű nyálkahártya­lánc megduzzadás, avagy a tömlő erősebb telődése esetén ajkas ventil gyanánt működhetett és időszakos pangást okozhatott. Időnkénti pangás mellett szól egyrészt a hepaticus tág volta, továbbá a klinikai anamnesisben jelzett, három éven át tartó, időnkénti rohamszerű görcsös fájdalmak is, melyek mással, mint tömlőbeli epepangással nem magyarázhatók, annál is kevésbbé, mert a tömlőben sem epekövek, sem epesáv, melyek a nyílást időnként elzárhatták volna, — nem voltak, hanem az tiszta epét tartalmazott. A görcs­rohamok rövid, ’A—V) órai tartama, továbbá azon kö­rülmény, hogy a rohamok után soha ikterus nem mű­ 343

Next