Orvosi Hetilap, 1968. április (109. évfolyam, 14-17. szám)

1968-04-07 / 14. szám - Miskovits Gusztáv: A tüdő és mediastinum biopsiás vizsgálata

A tüdődaganatok radiológiai csoportosítása perifériás és centrális carcinomára, közismert. A hörgőrák gyanúját keltheti a tüdőszéli kerekárnyék, rendellenes hitusi kép és pneumoniához hasonló árnyékok, 40 év felett, főleg férfiaknál. Megerősíti a gyanút, ha a kórelőzményben vérköpés, szokatlan időszakban és erővel jelentkező köhögés vagy ismétlődő tüdőgyulladások szerepelnek. A bronchoscoppal áttekinthető hörgőkben a bronchoscarcinoma szűkületet, burjánzást, bedomborodást, a falak megvastagodását és rögzítettséget okozhat. Bronchoscopiával csak a centrális carcinomák egy része látható közvetlenül. A bronchoscopiás kórismét excisióval és szövettani vagy cytológiai vizsgálattal egészítjük ki. A hörgőrák „korai” szakaszában a broncoscopia 40—60%-ban erősítheti meg a gyanút (52, 76). Nem részletezzük az egymástól igen eltérő találati arányokat, mivel egyik sem reprezentatív. A nagyobb hörgők „centrális” daganatában a találat 50—60%-ban lehet pozitív (76), a perifériásnál csak akkor jutunk valami eredményhez, ha a kiegészítő Friedel-féle katheterbiopsiát (77, 20) vesszük igénybe. Ezenkívül sokféle hajlítható fogót, kefét és más eszközt írtak le a kis hörgőkben levő daganat elérésére és szövettani anyag nyerésére. A perbronchialis tubiopsia és cytologia a mediastinalis nyirokcsomókba terjedés igazolására igen hatásos lehet, így a tüdőköpenyben levő daganatok felénél sem erősíthetjük meg a gyanút egyetlen vizsgálattal (63). Az exfoliatív cytologia gyakorlott kézben 50%-kal magasabb pozitivitást biztosít olyan esetekben, amikor a bronchoscopia negatív eredménnyel zárul (94). Viszont a bronchoscopos kép alapján tévesen daganatnak diagnosztizált esetek száma néha 10% körül lehet. A kórisme felállításán túl a bronchoscopia fontos a daganat operabilitásának tisztázásában. Segítségével megállapítható, nem terjed-e a resectiós vonalba a daganat, vagy megvannak-e a bronchusplastica feltételei. A gyökeres eltávolítás ellen szól továbbá, ha a légcső végén a főhörgők carinája nyereg alakú, tehát a bifurcatiós nyirokcsomókban áttétek vannak. Ezt perbronchialis punctióval és sejttani vizsgálattal lehet tisztázni. Minden eddigi vizsgálat (93, 46) ellenére az operálhatóság fogalma — beleértve a thoracotomia alkalmával szerzett tapasztalatokat is — elég szubjektív. A bronchoscopia hasznos diagnosztikus támpontot nyújtott gyulladásos, különösen hörgőtágulatokkal szövődött esetekben; ilyenkor meglepő therapiás effektusa is lehet, amennyiben sok genynyes váladékot sikerül leszívni, amire klinikai jelek nem utaltak. Hörgőtükrözéssel egyéb kóros tünetek nélküli vérköpések esetében a hörgőrendszerben jóindulatú daganatot, pangás, régi gümős nyirokcsomó anthracoticus hegeit találhatjuk. Beszűkült a bronchoscopia alkalmazása a tüdőtuberkulózisban, mert a hörgők gümős elváltozásai már ritkán fordulnak elő. Nem így az idős korosztályban, ahol a gümőkór mögött carcinoma vagy belső mellkasi nyirokcsomók tuberkulózisa lehet. Egyes szerzők nélkülözhetetlennek vélik a bronchoscopiát nyelőcsőrák kezelési programjában, mert ennek az endotracheobronchialis burjánzás az operabilitás és besugárzás ellenjavallatát is képezheti. A hilusi és gátori nyirokcsomó-folyamatok tisztázásában néhány szerző kórjelző vizsgálatnak véli a bronchoscopiát; mi e téren vettük hasznát, így pl. Hurly (34) elég gyakran látott nyálkahártya-elváltozást sarcoidosis esetében, továbbá miliaris carcinosist és tuberkulosist a nyálkahártyában. A dyskinesisek feltárásában nélkülözhetetlen vizsgálat a bronchoscopia (45). Néhány éve vált ismeretessé, hogy nehézlégzéseknek és makacs köhögési rohamoknak egyik oka a főhörgők vagy a légcső falának túlzott collapsusa lehet, amely kilégzésben teljesen elzárhatja a légutakat. Ilyenkor nemcsak a petyhüdtség foka, kiterjedése, jellege és az elzáródás mértéke irányadó, hanem a nyálkahártya állapota és az arról kitenyésztett kórokozók ismerete és tulajdonságai is. Ez egyrészt az antibiotikus kezelés miatt, mely átmeneti javulást hozhat, másrészt a műtéti megoldás miatt lényeges (29). A sebészi korrekció, merevítés effektusát is így figyelhetjük meg. Az eddigiekben ismertetett alkalmazásán belül a bronchoscopiának köszönhető egész sor — mind functionális, mind morphológiai jellegű — felismerés élőben, amelyeket sem a klinikus, sem a pathológus, sem a tüdő functióival foglalkozó kutató nem deríthetett volna fel. És éppen ennek a tapasztalatnak tulajdonítható az, hogy a vizsgálat arra az indikációs területre szűkíthető, ahol a legtöbbet mondhat. S hiába igyekeznénk szépíteni: a kezdeti klinikai tapasztalatszerzés ára iatrogén ártalom. Ez nemcsak az endoscopiára áll, hanem jóformán minden orvosi törekvésre, amely a jelenségek pontosabb magyarázatára törekszik. A mediastinoscopia A mellkas üregébe hatoló endoscopiás vizsgálatok családjában a mediastinoscopia a legfiatalabb tag, amely véres volta ellenére is gyorsan terjed; talán azért, mert a mellkasi diagnosztika két legsötétebb kérdésére keresett választ: a középső mediastinum termenagyobbodásait mi idézi elő, és átterjedt-e a bronchuscarcinoma az ellenoldali nyirokcsomókba? Technikai adottságai régóta megvoltak: a hosszabb csövű laryngoscop, endoscopiás optika és excisor. Az ötlet és klinikai használhatóságának bizonyítéka Carlens (9) nevéhez fűződik, aki tíz évvel ezelőtt jugularis incisióból a trachea mentén behatolt a mediastinumba a főhörgők oszlásáig. Elérte és tapinthatta, sőt megtekintéssel és excisióval a tüdőkapu nyirokcsomóit tanulmányozhatta. Közleménye nyomán, alig néhány év alatt nemcsak több száz esetet feldolgozó cikkek sora jelenik meg, hanem egymás után látnak napvilágot a monographiák, amelyek közül a Maassené (63) 1625 mediastinoscopiát értékel és hasonlít össze egyéb mellkasi biopsiás eljárásokkal (49). Rövidesen ezután hazánkban Schnitzler, Matus és mtsai számoltak be lényeges eredményekről (67). A paratracheális nyirokcsomók elérésére már Carlens előtt is törekedtek retroclavicularis beható-