Orvosi Hetilap, 1969. január (110. évfolyam, 1-4. szám)
1969-01-26 / 4. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Krisár Zoltán - Kotsis Lajos - Dobjanschy Sándor: Huszonöt marásos nyelőcsőszűkület átfúródásáról
IZS ORVOSI HETILAP Oradeai (nagyváradi) 1. sz. Kórház, Sebészeti osztály (osztályvezető-főorvos: Krisár Zoltán dr.) Huszonöt marásos nyelőcsőszűkület átfúródásáról* Krisár Zoltán dr., Kotsis Lajos dr. és Jobjaim city Sándor dr. A nyelőcső átfúródás kezelése ma sem lezárt kérdés. Ha nem hagyjuk figyelmen kívül a klinikai formák változatosságát, az észlelésig eltelt időt, az igen nagy műtéti kockázatot sepsis esetén, akkor érthetővé válik, hogy nem is ajánlatos egyetlen kezelési mód merev követése. Az utolsó tíz év (1954—1964) alatt észlelt 25 átfúródás minket is erre a következtetésre juttatott. Valamennyi betegünk marásos nyelőcsőszűkülete tágítás során fúródott át. Ma is a két legelterjedtebb eljárás: a primér elvarrás, vagy a konzervatív kezelés. Az azonnali beavatkozás és elvarrás híve: Foster (4), Nealon (1), Mathewson (2), Shraer (13), de a műtéti halálozás ma is 25—50% között van (6, 16). Mengoli (5) 1965-ben a konzervatív sebészi kezelés egy újabb változatára hívta fel a figyelmet. Ő a mediastinalis vagy pleuralis gyülem kötelező drénezését masszív antibiotikum adagolással egészítette ki. Az így kezelt 21 beteg mortalitása csak 5% volt. Shapiro (Frogatt után) hasonló kezeléssel 24 beteg közül egyet sem veszített el. Frogatt (3) még ezen kívül, az első napokban, a gastroszomán keresztül állandó szívást is alkalmaz. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt a kórélettani megfigyelést, hogy a marásos sérülések a nyelőcsőfalon túlterjedő kötőszövet képződéssel gyógyulnak. Ez a mediastinalis folyamat, a heveny időszak lezajlása után sem nyugszik meg. A táplálkozással járó mikrotraumák, de méginkább a tágítás alatt keletkező mikrofissurák a gyulladás fellobbanásához és a hegesedés tovaterjedéséhez vezethetnek. A végeredmény: teljes szűkület, ami a rendszeres tágítások ellenére akár 10— 15 év után is felléphet. A szűkületet körülvevő mediastinalis hegszövet jelenlétét gyakran a kórlefolyás is elárulja. Nem egyszer csak egy látszólag tünetmentes időszak után lépnek fel az átfúródást biztosan eláruló tünetek, pedig az már a tágítás alatt bekövetkezett. Ilyen esetben a gyulladás tovaterjedését — akár napokig — ez a hegszövet akadályozza meg, amíg ezen is át nem tör, és gennyes mediastinitis vagy pleuritis képét nem ölti. Ha a perforatio kezdettől fogva közvetlenül a mediastinumba vagy mellűrbe történik, akkor a megszokott klinikai kép észlelhető. Beteganyagunkat a tünetek, de még inkább a kórlefolyás alapján 4 csoportba osztottuk. Ez annál is indokoltabbnak tűnik, mert az egyes csoportokon belül egységes kezelési elvet követtünk. I. Az első csoportba azokat soroltuk be, akiknél a perforatio dg.-át a klinikai tünetek alapján azonnal felállították. Tágítás alatt élénk retrosternális fájdalom, légzéskorlátozottság lépett fel, tachycardia és enyhe cyanosis kíséretében. A röntgenképen nem találtunk kiszélesedett gátőrt vagy Minigerode tünetet (levegő hullák jelenléte). A kórlefolyásból sohasem hiányzott a több napig tartó láz és leukocytosis. Ezekben az esetekben azonnal erélyes konzervatív kezelést vezettünk be. Ennek lényege: fájdalomcsillapítás, széles spektrumú antibiotikumok, atropin, és esetleg a nyelőcsőváladék leszívása; az első 5 nap alatt parenterális táplálás. Ezután — ha megismételt röntgen- és laboratóriumi leletek igazolták a klinikai javulást — per és folyékony étrendre tértünk át. Mind az öt ide tartozó beteg (1. táblázat 9, 12, 17, 21, 22. sz.) gyógyultan távozott. Sohasem törekedtünk a perforatiót hydro- vagy liposolubilis kontrasztanyaggal is kimutatni. Ez nemcsak veszélyes, de véleményünk szerint szükségtelen is. A báriumos vizsgálat közismerten ellenjavallt. II. csoport: Ellentétben az előzővel, itt nem gondoltak az átfúródás lehetőségére, hozzánk már kialakult mediastinitisszel kerültek. Ezt magas láz, nehézlégzés, tachycardia és cyanosis jelezte. A klinikai képet kifejezett leukocytosis és pozitív röntgenlelet (kiszélesedett mediastinum) egészítette ki. A kezelés itt annyiban módosult, hogy gastrostomiát is készítettünk, de nem az azonnali táplálás végett, hanem, hogy a beállított szívás megakadályozza a gyomor-patkóbél tartalom refluxát a nyelőcsőbe. E jelenség a cardia atoma következménye. Veszélyes, mert hozzájárul a mediastinitis fenntartásához és súlyosbodásához. A táplálást itt az ötödik napon kezdtük el, a gastrostomán át. A per os táplálás — a tizedik nap előtt — a mediastinitis fellángolásával fenyeget. Az így kezelt nyolc beteg (1. táblázat 1., 5., 11., 13., 14., 16., 18., 19. sz.) mind meggyógyult. III. csoport: Valamennyi ide tartozó beteget az átfúródás után több mint 24 óra elteltével utalták be, helytelen dg.-sal, szeptikus állapotban. Magas lázat, légzési és keringési elégtelenséget észleltünk. Ha az átfúródás a nyaki szakaszon történt, a kulcscsont felett bőr alatti emphysemát találtunk. Az alsó harmadban keletkezett sérülés esetén epigastriális érzékenység és izomvédekezés volt észlelhető. Valamennyi esetben a mediastinum kiszélesedett. Ilyenkor a kórelőzmény alapján instrumentális átfúródásra kell gondolni, még akkor is, ha a tágítás napokkal ezelőtt történt. A kezelés első lépése a légzési és keringési zavar rendezése. Ezzel az elkerülhetetlen mediaszinotomiát készítettük elő. Klasszikus nyaki mediaszinotomiát végeztünk, ha a tályog a felső harmadban foglalt helyet. Ha ez a nyelőcső alsó harmada körül volt, akkor abdomino-transdiaphragmatikus mediaszinotomiához folyamodtunk. Hat betegünk (1. táblázat 3., 4., 6., 8., 10., 23. sz.) közül három esetben így jártunk el, ezek mind meggyógyultak. Elvesztettünk három beteget. Egy esetben Nassiloff—Lilienthal szerint végeztünk extrapleurális mediaszinotomiát, a másik kettő esetében ez transpleurális thoracotomiából történt. Ezek a feltárások számos hátránnyal járnak: nagyobb a műtéti megterhelés és a pleuraűir befertőzésének veszélye. Ezért ma már kizá r Az 1965-ös temesvári sebészgyűlésen megtartott előadás alapján.