Orvosi Hetilap, 1970. október (111. évfolyam, 40-43. szám)
1970-10-18 / 42. szám - Kovács József dr.: Az urographiáról
Szegedi Orvostudományi Egyetem Röntgenklinikája (igazgató: Szenes Tibor dr.) Az urographiáról Kovács József dr. Swick 1929-ben (81), majd Binz 1931-ben (9) közzétett megfigyelései alapján megindult a vesék kontrasztanyagos röntgenvizsgálata, az ún. intravénás pyelographia. A dijodátok (Joduron, Perabrodil, Uroselecton, Diodon stb.) két évtizedes uralmát dönti meg 1950-ben Nesbit és Lapides (62) a nátriumacetiozat felfedezésével és ezzel utat nyitottak a trijodát vegyületek (Diatrizoat, Jothalamat, Iodamid és Metrizoat) s a belőlük előállított készítmények egész sorának. Kiderült, hogy ezek közül is a methylglycaminos készítmények kevésbé toxicusak, mint a nátriumsós vegyületek (27). A különböző előnyöket igyekeznek kihasználni a kevert (nátriumsós + methylglycaminos) készítmények. Az urographia most már gyorsan és kényelmesen elvégezhető, de még mindig nem minden veszély nélküli. Pendergrass 1955-ben 9—12 halálos kimenetelű vizsgálatot említ 1 millió urographiára (63). Az utóbbi években a kontrasztanyag érzékenységből eredő halálozás ritkább. 1969-ben Heger (42) Seidinger módszerével végzett 1455 perc után angiographiája során csak 14 esetben észlelt súlyos complicatiót és csupán egy volt közülük kizárólag a kontrasztanyag hatásának tulajdonítható szövődmény. Hasonló módszerrel végzett angiographiák (6155 eset) gyűjtőstatisztikáját közli 1964-ben Saurs 0,05%-nak találta a halálozást (69). Ilyenkor azonban nagy szerepe van a beavatkozás okozta direkt sérüléseknek és a haemodynamikai hatásoknak is (28). Wolfrom és mtsai 1966-ban összeállított statisztikája szerint (86) az urographia cumulativ halálozási aránya 1:100 000. Nagy dosisokkal (1—2 ml/ kg) sem észleltek több szövődményt (83). Itt azonban már számolni kell a kontrasztanyag osmoticus hatásával (78). A szövődmények pontosabb magyarázatával adósak vagyunk. Az allergiás theoria áll előtérben, de meglehetősen sok kétely merül fel vele szemben. Ma már elfogadott, hogy nem jód-, hanem kontrasztanyag, vagyis molekuláris érzékenységről van szó. Lasser (53) hemotoxicus hatásnak tulajdonítja a reactiókat, ami albuminhoz kötődés révén direct vagy indirect hatás vagy közvetlen enzymaktivitásgátlás, továbbá celluláris szintű károsító reactio folytán érvényesülne. Az antigén-antitest reactiót ő sem tartja valószínűnek. Bizonyos, hogy az érzékenységi próbák sokszor csődöt mondanak. Mégis, még az adaequát therapia ismeretének és eszközeinek (82, 86) birtokában is, nehezen mondunk le erről az óvatossági rendszabályról, és ma még a pozitív próba contraindicatiónak számít. Tulajdonképpen Orvosi Hetilap 1970. 111. évfolyam, 42. szám éppen ez az előre nehezen meghatározható kontrasztanyag érzékenység az egyetlen absolut contraindicatiója a vizsgálatnak. Az urographiák többi szokásosan felsorolt contraindicatiója csak ún. relatív contraindicatio. Ezeknél azt kell eldönteni, hogy a vizsgálattól várható eredmény arányban áll-e az esetleges szövődménnyel. Külön kell említeni a myeloma multiplexet, az ismeretlen eredetű massiv proteinuriákat és a máj cirrhosissal együttjáró uraemiás állapotot, amikor is a várható súlyos szövődmény és a halálos kimenetel tapasztalat szerint gyakoribb (7, 15, 52, 72). A kontrasztanyagok minőségének javulása döntő jelentőségű, s maga után vonja a vizsgálati módszerek kialakulását, tökéletesedését. Lubash 1930- ban már az ureter compressio fontosságát hangsúlyozza (56). Halmer 1935-ben a késői felvételek (43), 1942-ben a nephrographiás fázis jelentőségéről ír (44). Nevéhez fűződik a hydronephrosisban használatos álló helyzetű felvételi mód is (45). A tomographia alkalmazására Joachims (48) már 1939-ben felhívja a figyelmet. Ezt a közben elhanyagolt methodust 1941-ben Bourne és Heike (10), majd 1954- ben Gillespie (34) fedezi fel ismét. Ez idő óta számtalan szerző foglalkozik vele és alkalmazása már elengedhetetlen követelmény a parenchyma és a vesenagyság megítéléséhez. Értéke különösen a nagy kontrasztanyag-dosisok alkalmazásával emelkedett (6, 22, 23, 24, 71). Hasonló okokból nőtt meg Berger 1937-ben tett megfigyelésének jelentősége (8) a dehydratio vizualitást fokozó hatásáról. Hanley 1960-ban leírt per os diureticus módszerét (40), melyet a pyeloureteralis határon levő, a szokásos urographiával nem bizonyítható, kicsiny organicus szűkület kimutatására használt, ma már intravénás diureticumokkal végezhetjük. Sokszor feledkezünk meg a hasonfekvésben készült felvételek diagnosztikus értékéről, melyre Frodi (30) hívja fel újból figyelmünket 1969-ben. A különböző testhelyzetekben, forgatási síkokban készült felvételek nagyjából hasonló meggondoláson alapulnak, s a „kontúrbahozás”, a „szabadon”, a „teljes terjedelemben”, a „több vetületben” ábrázolás igényét elégítik ki. Megjelennek a kombinált vizsgálatok. Az angiographiák, az izotóp methodusok, a gyorsváltók, a képerősítő-televíziólánc, a kinofilm és a képmagnetofon diagnosztikus alkalmazása a vesék vizsgálata terén is ismert eljárások és eszközök (3, 29, 51). A nagy dosisok (1—2 ml/kg) alkalmazási módjai közül az infusiós urographia (16, 20, 50, 72) a legkíméletesebb és legcélravezetőbb eljárás. E vizsgálati mód Schencker (70) nevéhez fűződik. Általában 1—2 ml/kg kontrasztanyagot adunk azonos mennyiségű 5%-os glucose oldatban 5—10 perc alatt. Az infusiós mód kényelmi és biztonsági szempont. A kezdés utáni első perctől a 20. percig egyre fokozódó parenchyma-telődés van, s így a szükséges helyzetben és síkokban summatiós, valamint rétegfelvételeket készíthetünk. Complicatio esetén viszont a kontrasztanyag bevitelét leállíthatjuk és — mert vénában vagyunk — rögtön beavatkozhatunk. Az így bevitt folyadék nem befolyásolja a vizsgálatot, ami utal arra is, hogy a dehydratio