Orvosi Hetilap, 1977. szeptember (118. évfolyam, 36-39. szám)
1977-09-04 / 36. szám - FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
osmolaritása csökkent. Az argininvasopressin infusio bár jelentős plasma szint növekedést eredményezett, a tensiót nem változtatta meg. A szerzők szerint valószínűtlen, hogy a vasopressin közvetlen szerepet játszana az essentialis hypertonia keletkezésében. A malignus fázisban mért magasabb plasma vasopressin szint feltehetően másodlagosan — a só és a vízvesztést követő plasma térfogatcsökkenést követően — alakult ki. Pánczél Pál dr. A hypertonia differenciál diagnózisa és a renin-angiotensin rendszer (RAS) Ripka, O. és mtsai (II. interni klinika FVL UK Praha). Prakticky lékai 1975, 55, 781 —783. Előző epidemiológiai tanulmányaik során megállapították, hogy a hypertoniás betegek 84%-a essentialis hypertoniában (BH) szenved. A fennmaradó 16% secunder hypertoniából kb. 9% jut a renovascularis hypertoniára (RH). A két kórforma elkülönítése nagy jelentőségű a kezelés szempontjából. Kimutatták ugyanis, hogy gyógyszeresen kezelt EH-ek 12 éves túlélése 93%, a renovascularis hypertoniásoknál műtéti kezelés esetén 87%, míg a gyógyszeresen kezelt esetekben 21%! A differenciál diagnózis nehézségeit mutatja, hogy a hagyományos klinikai kivizsgálás során RH-s betegeik 91%-ában nem találtak RH-ra utaló jeleket. A sebészi beavatkozás indikációjához ezért elengedhetetlennek tartják a renalis arteriographiát és a RAS vizsgálatát. A renalis arteriographia kimutatja az art. renalis szűkületét. A szűkület jelentőségét a hypertonia létrejöttében a PRA vizsgálatával határozhatjuk meg, Goldblatt klasszikus kísérletei alapján, mely szerint a vesearteria beszűkítése fokozott renin aktivitással és angiotensin képzéssel jár. Egyes szerzők renovascularis hypertoniában is normális renin és angiotensin szintet találtak, ennek lehetséges magyarázata, hogy a meghatározás peripheriás vérből történt. A renin ugyanis a vérbe jutva azonnal hatni kezd, a koncentráció legmagasabb a v. renalisban, a peripheria felé haladva már jelentős mértékben csökken. A PRA meghatározását reggel, nyugalomban, fekvő betegtől vett vérből végezték, a gyógyszerek egyheti kihagyása után. A meghatározás radioimmunoassay-vel történt Haber módszerének módosításával. Normál értéknek az 1,25+45 mg Angl/ml/ó értéket vették. Tapasztalataik alapján a műtét akkor vezet a vérnyomás normalizálódásához, ha a stenosisos vese ______ vérében a PRA a normál értéknek legalább kétszerese. A műtét indikálásánál figyelembe veszik a másik oldali vese vérében talált PRA értéket is. Itt 3 lehetőséget kell figyelembe venni: 1. A másik vese vénás vérében a PRA normális. Ebben az esetben a vérnyomás a by-pass után normalizálódik. 2. A másik oldali vesében a PRA a normál értéknek maximálisan a kétszerese. Ebben az esetben is elég a by-pass műtét. Feltételezik, hogy a PRA emelkedése az ép oldalon a glomerulusok vas afferensének reversibilis spasmusának következménye. 3. A PRA az ép oldalon meghaladja a normál érték háromszorosát. Ez súlyos nephrosclerosisos elváltozásokra utal, ezért ebben az esetben a by-pass mellett contralateralis nephrectomia is indikált. Megfigyeléseik egyelőre csak munkahipotézisként foghatók fel, végleges vélemény csak nagyobb anyagon végzett hosszabb megfigyelések után alkotható. Hizsnyan Géza Az idiopathikus tejsavacidosis vasodilatator therápiája. Taradash, M. R., Jacobson L. B. (Dep. of Med., Moffitt Hospital, Univ. of California). New England Journal of Medicine 1975, 293, 468—471. Az idiopathikus tejsavacidosis (s. ta.) a ritka kórképek közé tartozik; aetiológiája, pathomechanismusa tisztázatlan. Huckabee — aki e kórképet igen részletesen tanulmányozta, s a különböző ta. typusokat ma is használt, csak egyes részleteiben módosított csoportosításba sorolta — hypothesise szerint a lactacidaemia okaként egyes relative kis szövetterületek perfusiós zavara, elégtelen vérellátása, s a következményes hypoxia jelölhető meg. Már 1963-ban fölvetette a vasodilatator therapia eredményes alkalmazhatóságának gondolatát. A gyakorlatban azonban mégsem ezzel, hanem acidosis-correctióval (natriumbicarbonat), ill. a lactat-oxydatiót kedvezően befolyásoló methylenkékkel próbálkoztak — nem sok sikerrel. A szerzők egy 76 éves férfi f. ta.-nak teljes rendeződését ismertetik, vasodilatator therápia bevezetését követően. Az eset kapcsán részletes haemodynamikai és anyagcsere vizsgálatokat végeztek. A betegen 4 évvel korábban, cardiológiai kivizsgálás során, congestiv cardiomyopathiát diagnosztizáltak. 2 évvel később pitvarfibrillatio alakult ki, röviddel ezután, v. s. agyi embolisatio következményeként átmeneti hemiparesis lépett föl. Dyspnoéja az idő előrehaladtával egyre súlyosbodott. Mostani fölvételére kontaktuskéntelen állapotban, tachy- és hyper- Dnoéval, tachycardiával, enyhe hematojugularis reflux-szal, exslicáltan került sor. Vérgázanalysis acidaemiát, hypoxiát, hynocapniát, a vér-electrolytek vizsgálata mérsékelt hyperkalaemiát, hyponatraemiát, jelentősen emelkedett anion gap-et (anion gap ) nem mérhető anionok számértéke: Na+—(CI-+HCO 3-), norm. értéke 15 alatti — Ref.) mutatott. Ezek alapján metabolikus acidosis fennálltát állapították meg. Acetonaemia, uraemia, salicylaturia hiányában ta. lehetősége merült föl, a két leggyakoribb „kiváltó factor” — ti. phenformin, ill. shock — távollétében, a ta. idiopathikus formájára gondoltak. A szokásos natriumbicarbonát kezelést választották. 150 ml infusio bevitelét követően, hirtelen pulmonalis és systemás vénás hypertensio jelei mutatkoztak, a dyspnoe fokozódott. Feltételezték, hogy a bicarbonát-bevitel tüdőoedemát okozott a rossz cardialis állapotú betegen. Adaequat ellátás mellett, az állapot rendeződése után, nitroprussidnatriumot is adtak, értágító célzattal. A 0,6tg/kg/min. dosisban adott szer, 15 perc elteltével jelentős javulást eredményezett. Meglepetésszerűen hatott azonban, hogy nemcsak a cardiovascularis paraméterek, hanem az anyagcsere-paraméterek is drámai javulást mutattak. Csökkent a perifériás ellenállás, a tensio, a pulmonalis art. nyomás, nőtt a perctérfogat, csökkent a légzésszám, a sápadt-hűvös bőr meleggé, kipirulttá vált, javult az anion gap, az artériás pH-érték, emelkedett a se-НСОз concentratio. A kezelést összesen 4 órán át folytatták. A ta.syndroma aetiopathogenesisében nyílt kérdés, hogy a tejsav enormis képződése, vagy az utilisatiós anyagcsere folyamatok károsodása (elsősorban a májban) a döntő tényező, esetleg mindkettő, a ludar fokozott termelődése és lelassult eliminálása-e az ok. A vasodilatator therápia eredményessége azt sugallja, hogy Huckabee eredeti föltevésének megfelelően, locális keringési zavar a lactacidaemia kialakulásának jelentős tényezője. A tárgyilagos megítélés azonban további megfigyeléseket igényel. (Ref.: a szerzők a közleményben egy valóban ritkán előforduló, de igen magas letalitású kórkép új, a szokásos therápiás módoktól eltérő kezelésének eredményét ismertetik. A diagnosis gyors fölállításának szükségességét azonban nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy az acidosis, a tejsav-fölszaporodás káros következményei időben elháríthatók legyenek. Ez pedig csak a beteget észlelő osztály és a laboratórium sok szoros együttműködése alapján lehetséges!) Winkler Gábor dr. A XIII. faktor therápiás hatása sclerodermiában. Thivolet, J. és mtsai (Lyon): Nouv. Presse méd. 1975, 4, 2779—2782. A sclerodermia az elmúlt évek során számos vizsgálat tárgya volt. Leírták a különböző visceralis tüneteit klinikai, radiológiai, anatómiai-pathológiai szempont