Orvosi Hetilap, 1980. november (121. évfolyam, 44-48. szám)
1980-11-02 / 44. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Kotsis Lajos - Krisár Zoltán: A tápcsatorna egyrétegű anastomosisainak előnyeiről
% 2696 sorozatában (52 eset) ez csak 6%-ot tett ki, mivel ő a csomós öltéseket a nyálkahártyán kívül vezette. A szöveti integritás helyreállása szempontjából az a legelőnyösebb, ha a sebfelszíneket különösebb bevagy kifordítás nélkül egyesítjük (3/A ábra), s így a rétegek egymással szembe kerülnek. Gyakorlatunkban jól bevált az a csomózási technika, mely szerint a fonalvégek meghúzását már az előző csomó mellett elkezdjük, s miközben a csomó végleges helyére kerül, a két varrat közti 3—4 mm-nyi területen a sebszéleket mintegy kisimítja. A csomózás nem lehet túl szoros sem! Ez a varrattípus épp a leglényegesebb ponton, a submucosa egyesítése tekintetében tér el a már leközölt egyrétegű, ki- vagy befordító varrattechnikáktól, hiszen a sokat idézett Gambee (6), majd később Matheson (24) által alkalmazott varrat a sebszélekkel párhuzamosan, tőlük pár mm-re a seromuscularis réteget ölti fel, s így lényegében a klasszikus A külső (Lembert) rétegének hű mása. Még kevésbé fedi az egyrétegű A iránti követelményt a Goligher (Z) féle verticalis A öltés, amivel ő esetenként a rectum A hátsó felét készíti, mert a varrat egyik szára az egész bélfalon áthatol, s csak a visszaöltéskor kerüli el a nyálkahártyát. A fonál mentén a béllumen és a külvilág között összeköttetés teremtődik, hiszen a fonalak a béltartalomban áznak. Ezzel szemben a nyálkahártyát nem érintő varratok esetében éppen a nyálkahártyaszélek korai összetapadása fog gátat vetni ennek a nem kívánatos összeköttetésnek, és a bélfal idegen anyagot ártalmazó külső rétegei számára — a béltartalom hatásától mentesítve — zavartalanabb gyógyulási viszonyokat teremt. Az összeköttetésre kerülő szervek intra- és extraparientális keringésének megóvása érdekében, a sebszéleket mindennemű termikus és mechanikai behatástól (műszerek felhelyezése, amint azt Matheson (25) teszi vékonybél és Billroth I. A esetén, stb.) óvni kell. E célból a bélyégeket sem ajánlatos bélfodruktól és az abban futó erektől megfosztani. A varróanyag körüli szöveti reakció sem közömbös az A gyógyulása szempontjából, bár Fontaine (5) nem észlelt különösebb eltérést a különböző fel nem szívódó műanyag fonalak után. Egyetlen A típus, még kevésbé az egyrétegű A technikai és biológiai problémái sem korlátozhatók egyedül a varróanyag minőségére, mert ez csak egy tényező a sok közül. Végső soron nem a fonál kémiai szerkezete, hanem a beöltés módja a döntő mozzanat. Gyakorlatunk kezdetén a vékony lenfonál is jól bevált, s csak később tértünk át a műanyag fonalakra. Másokkal egyetértésben azonban most már mi is azt valljuk, hogy a nyelőcső (11) és a fertőzés veszélyének elsősorban kitett vastagbél és végbél A-ek esetén a nem vezető monofit fonalakat előnyben kell részesíteni (7, 24, 25). Langer (19) összehasonlító táblázata meggyőzően érzékelteti, hogy az ilyen anyaggal varrt egyrétegű colon anastomosisok semmivel sem kockázatosabbak, mint a kétrétegűek (5. táblázat). Az általunk alkalmazott második csomós varratsor így feleslegesnek tekinthető. Kedvezőtlen helyi körülmények (peritonitis, fistula, bélsávszennyezettség), valamint elhúzódó shock, steroid kezelés, diabetes, uraemia halmozódásakor semmilyen vastagbél A típus sem biztonságos, még proximalis colostomia védelmében sem (12, 30), valószínűleg a kollagenolysis fokozódása révén (2, 26, 30). Ilyen körülmények között A készítéstől továbbra is tanácsosabb elállni, amint azt többek között Schrock (30), Matheson (25), Morgenstern (26) is hangsúlyozza. Az egyrétegű varrat mellett szól az is, hogy technikailag olyan körülmények között is biztonságosan kivitelezhető, amikor a hagyományos módszer második varratsora nehézségekbe ütközne. Elsősorban a magas nyelőcső, illetve mély rectum, valamint duodenalis fekélyben készült Billroth I. anastomosisok említendők. 6. táblázat a bélyégekhez futó erek maradéktalan megőrzése feszülésmentes varratsor Anastomosis gyógyulás feltételei I. Intraoperatív feltételek sebszélek épsége nem túl sűrű és feszes öltések shockos állapot, anaemia haladéktalan korrekciója nyálkahártyát nem érintő csomós öltés anastomositis kivédése (másodlagos feltételek) A A monofit fonál anastomosis körüli folyadékgyülem leszívása II. Postoperativ feltételek zavartalan intraparietális keringés distensió kiküszöbölése: transanastomoticus szonda vagy katéter gastro-jejuna, ill. coecostomia zavartalan extraparietalis keringés tápláló értörzsek késői a helyükről kimozdított szermegtöretésének, feszülésének, vek, szervrészek kezdeti rögleszorításának megakadázítésével, megfelelő tágasságú lyozása alagutak képzése, stb. a korai belső mechanikai igénybevétel elkerülése nyelőcső, vastagbél és rectum anastomosis után T —‹ jó vérellátás -· (elsődleges feltétel) -α A