Orvosi Hetilap, 1980. november (121. évfolyam, 44-48. szám)
1980-11-02 / 44. szám - KLINIKAI TANULMÁNYOK - Kotsis Lajos - Krisár Zoltán: A tápcsatorna egyrétegű anastomosisainak előnyeiről
KLINIKAI TANULMÁNYOK Megyei Kórház, Nagyvárad Sebészeti Osztály (főorvos: Krisár Zoltán dr.) A tápcsatorna egyrétegű anastomosisainak előnyeiről Kotsis Lajos dr.* * és Krisár Zoltán dr. A tápcsatorna anastomosisai (A) körül egyre kiújuló vita távolról sem elméleti jelentőségű, hiszen a varratelégtelenség, jelenleg is — akárcsak a gasztroenterológiai sebészet hajnalán — több beteg elvesztéséhez vezet, mint az összes többi szövődmény együttvéve. A múlt században Kerr szerint kidolgozott mintegy 2500 módszer közül csak a kétrétegű technika bizonyult időtállónak; emellett az utóbbi két évtizedben az egyrétegű megoldások kerültek a kísérletes és klinikai kutatások homlokterébe, habár Holsted (8) óta számos sebész, Maunsell (dlt. 3), Wilkie (34), Gambee (6), Vangensteen (33), Jourdain (17), rutinszerűen alkalmazta. Az „új”, pontosabban felújított A varrási módszerrel szemben megnyilvánuló, távolról sem csekély bizalmatlanság egyik kitétele szerint, a hagyományos módon készített A szilárdabb, mint az egyrétegű. Az utóbbi feltételezés azonban a microangiographiai, hisztokémiai és szövettani kutatásokban nem igazolódott (23, 27, 29). Kiderült viszont, hogy a bélfal legerősebb és ugyanakkor a fibroplast tevékenység szempontjából legaktívabb rétegének, a submucosának (8) egyesítése legalább olyan fontos, mint a seromuscularis felszínek összefektetése (23). E feltételnek az egyrétegű, csomós, extramucosus varrat (1. ábra) úgy tesz eleget, hogy az egyes öltések között, a klasszikus A tovafutó varratsorával ellentétben, a bélfal microcirculatiójában jelentősebb zavart nem idéz elő, s így eleve jobb gyógyulási feltételeket teremt. Beteganyag, műtéti technika A nagyváradi kórház sebészeti osztályán 1958-ban tértünk át az egyrétegű A varrási technikára, s csakhaAz 1978-as magyar Sebészkongresszuson megtartott előadás alapján * Jelenlegi munkahely: Szegedi OTE I. Sebészeti Klinika, Szeged. Orvosi Hetilap 1980. 121. évfolyam, 44. számmal a módszert az egész tápcsatorna területére kiterjesztettük. Az egyébként legjobb gyógyhajlamú Billroth II. (Pólya vagy Hoffmeister—Finsterer típusú) anastomosisokat csak a Zollinger-technikából adódó egyszerűség és gyorsaság miatt varrtuk a hagyományos módszerrel. Már most le szeretnénk szögezni, hogy a legcsekélyebb akadálya sincs annak, hogy ezeket az A-t is ne lehetne egy rétegben varrni. Részletes statisztikai elemzés helyett egy-egy gastrointestinalis szakaszon nagy számban végzett műtéti típus műtéttechnikai sajátosságai mellett, az új technikával összefüggésbe hozható sebészi lehetőségeket szeretnénk ismertetni. Amint az a 2. táblázatból kiderül, az utóbbi 10 évben (1968—77 között) gyomor- és nyombélfekély miatt 1787 egyrétegű, Billroth I-es resectiót végeztünk, elektív és sürgősségi viszonyok (perforatio, vérzés stb.) között egyaránt. A Billroth I. A-t úgy készítjük, hogy a duodenum és gyomorcsonk vérzéscsillapítása csak a vérző submucosa erek lekötésére, illetve a submucosában futó erek gondos catgut aláöltésére szorítkozik, miután a resectiós vonalban a seromuscularis réteget átvágtuk. A megfelelőre szűkített gyomorcsonkot a két saroköltéssel a doudenumhoz közelítve (a sebszélekre semmilyen traumatizáló eszközt nem helyezünk fel) a hátsófali öltéseket belül, az elülső faliakat kívül csomózzuk meg. A rövidre vágott hátsófali csomók felett a nyálkahártyaszélek már szemünk előtt összehajlanak. Gyomortumoros esetben összesen 355 reconstructiót végeztünk Henley- vagy Y kacs interpozitióval, esophago-antrostomia és elvétve Billroth I. típusú A segítség 1. táblázat Az anastomosisok gyógyulási sajátossága Egyrétegű, extramucosus. Kétrétegű, hagyományos csomós varrat — korai revascularisatio és nyálkahártya gyógyulás — nagyobb kezdeti szakítási szilárdság — nem szűkít, rugalmas — funkcionátis zavar igen ritka — elhúzódó revascularisatio és reparativ fázis — gyakori intraluminalis micro-abscessus és falmegvastagodás — szűkít — funkcionális zavar gyakoribb. 2693 1. ábra: A csomós, egyrétegű varrat a nyálkahártya kivételével az összes réteget átölti