Orvosi Hetilap, 1981. augusztus (122. évfolyam, 31-35. szám)
1981-08-09 / 32. szám - KAZUISZTIKA - Thomka István: Idegentest eredetű tüdőembolia műtéte extracorporalis keringésben
■fi!/;. Vf* üt? Országos Kardiológiai Intézet (főigazgató: Árvay Attila dr.) Idegentest eredetű tüdőembolia műtéte extracorporalis keringésben Thomka István dr. Az invazív vizsgáló eljárások (szívkatéterezés, angiographia, arteria pulmonalis nyomás monitorozása, perctérfogat mérés), a perc után nagy véna kanülálás és a beúsztatott, ideiglenes, külső pacemaker kezelés elterjedésével egyre inkább számolnunk kell azok szövődményeivel, köztük az idegentest eredetű pulmonális embóliával (1, 7, 8, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 28, 29). Ez ugyan ritkább, mint az egyéb szövődmények (gyulladás, thrombosis, thromboembolia), mégis különös figyelmet érdemel, mert mindig felveti, hogy konzervatív terápiát vagy sebészi beavatkozást válasszunk-e követendő gyógymódnak. Esetünk ismertetésével bemutatjuk, hogy az idegentest műtéti eltávolítása az art. pulmonalisból sikerrel kísérelhető meg és ma már számításba veendő alternatívát jelent a konzervatív terápia mellett. Esetismertetés 57 éves nőbetegünk kombinált mitralis vitium miatt feküdt osztályunkon. A műtét előtt jobb és bal szívfél katéterezés, valamint coronarographia történt. A vizsgálatot a bal artéria, ill. véna femoralis felől Seldinger-technikával végezték. Katétercsere közben a Desilet—Hoffmann-hüvely (USCI 8532) 5 cm-es darabja leszakadt és a véna iliacában akadt fenn. Megkíséreltük a véna feltárásával a letört darabot eltávolítani. A vénára alkalmazott külső kompresszió ellenére praeparálás közben a katéterdarab kimozdult és elúszott a jobb pitvarba. A haemodynamikai vizsgálat és angiographia természetesen ennek ellenére megtörtént (1. ábra). A vizsgálat eredménye alapján indikáltuk a mitralis billentyű cseréjét. Úgy terveztük, hogy a jobb pitvarban lebegő idegentestet a mitralis billentyű cseréjével egy ülésben távolítjuk el. Katéterezés után a beteget obszerváltuk, tünet- és panaszmentes volt. Folytattuk a pitvarfibrillatiója miatt már régebben beállított anticoaguláns terápiát. 30%-os prothrombin szintje miatt Heparin adásától eltekintettünk. Bár tüdőembólia bekövetkeztére semmilyen szubjektív vagy objektív jel nem utalt, az aznap esti helyszíni mellkasfelvételen a katéterdarab már 1964 Orvosi Hetilap 1981. 122. évfolyam, 32. szám nem a jobb pitvar, hanem a jobb alsó tüdőlebeny vetületében látszott (2. ábra). Két nappal az embolizáció után végeztük el a műtétet. Az eltelt két nap alatt a beteg állapotában változást nem észleltünk. Tüdőinfarktus kialakulására sem klinikai, sem radiológiai jel nem utalt. Műtét: Jobb oldali thoracotomia. A mellüreg szabad, mellűri folyadék nincs. Külső megtekintéssel és tapintással a tüdőben elváltozást nem észleltünk. A jobb oldali art.iliaca és a jobb pitvaron át a v. cavak kanülálása után az extracorporalis keringést elindítjuk. Szokásos módon a bal pitvaron át feltárjuk a bal vénás szájadékot. A füleséből kilógó, részben a pitvarfalhoz is tapadó régi thrombus eltávolítása után a mitralis billentyűt resekáljuk és helyébe 23-as Bjrök—Shiley- convex-concav műbillentyűt ültetünk. A bal pitvar sebét zárjuk. A vena cava superior mögött kipraeparáljuk a jobb art. pulmonalist és harántul megnyitjuk. Először megpróbáljuk a szem ellenőrzése nélkül kivenni a katéterdarabot, sikertelenül. Az arteriotomiától proximálisan a jobb főágat leszorítjuk, diszal felől a vért kiszívjuk. Az így vértelenné tett lumen feltárásával látótérbe hozzuk a jobb főág osztálását. Az alsó lebenyhez futó ágban némi keresés után, az arteriotomiától kb. 5 cm-re megpillantjuk a tágítóhüvely leszakadt darabját és azt eltávolítjuk (3. ábra). Érdemes megjegyezni, hogy az idegentest lumenét az anticoaguláns kezelés ellenére trombus töltötte ki. Az art. pulmonalis leszorítását felengedjük, légtelenítünk. Az arteriotomiát tovafutó varrattal zárjuk. Az extracorporalis keringést zavartalanul leállítjuk, stabil keringés, dekanülálunk. A mellkasi és iliacális sebet 1. a. zárjuk. 1. ábra: Selectiv jobb coronarographia. A leszakadt katéterdarab a jobb pitvarban 2. ábra: Helyszíni mellkasfelvétel. A jobb alsó tüdőlebenyben látszik az idegentest