Orvosi Hetilap, 1981. augusztus (122. évfolyam, 31-35. szám)

1981-08-09 / 32. szám - KAZUISZTIKA - Thomka István: Idegentest eredetű tüdőembolia műtéte extracorporalis keringésben

■fi!/;. Vf* üt? Országos Kardiológiai Intézet (főigazgató: Árvay Attila dr.) Idegentest eredetű tüdőembolia műtéte extracorporalis keringésben Thomka István dr. Az invazív vizsgáló eljárások (szívkatéterezés, an­­giographia, arteria pulmonalis nyomás monitoro­zása, perctérfogat mérés), a perc után nagy véna kanülálás és a beúsztatott, ideiglenes, külső pace­maker kezelés elterjedésével egyre inkább számol­nunk kell azok szövődményeivel, köztük az ide­gentest eredetű pulmonális embóliával (1, 7, 8, 17, 18, 21, 22, 24, 25, 28, 29). Ez ugyan ritkább, mint az egyéb szövődmények (gyulladás, thrombosis, thromboembolia), mégis különös figyelmet érde­mel, mert mindig felveti, hogy konzervatív terá­piát vagy sebészi beavatkozást válasszunk-e köve­tendő gyógymódnak. Esetünk ismertetésével bemu­tatjuk, hogy az idegentest műtéti eltávolítása az art. pulmonalisból sikerrel kísérelhető meg és ma már számításba veendő alternatívát jelent a kon­zervatív terápia mellett. Esetismertetés 57 éves nőbetegünk kombinált mitralis vitium miatt feküdt osztályunkon. A műtét előtt jobb és bal szívfél katéterezés, valamint coronarographia történt. A vizsgálatot a bal artéria, ill. véna femoralis felől Seldinger-technikával végezték. Katétercsere közben a Desilet—Hoffmann-hüvely (USCI 8532) 5 cm-es darab­ja leszakadt és a véna iliacában akadt fenn. Megkí­séreltük a véna feltárásával a letört darabot eltávolí­tani. A vénára alkalmazott külső kompresszió ellené­re praeparálás közben a katéterdarab kimozdult és el­úszott a jobb pitvarba. A haemodynamikai vizsgálat és angiographia természetesen ennek ellenére megtörtént (1. ábra). A vizsgálat eredménye alapján indikáltuk a mitralis billentyű cseréjét. Úgy terveztük, hogy a jobb pitvarban lebegő idegentestet a mitralis billen­tyű cseréjével egy ülésben távolítjuk el. Katéterezés után a beteget obszerváltuk, tünet- és panaszmentes volt. Folytattuk a pitvarfibrillatiója miatt már régebben beállított anticoaguláns terápiát. 30%-os prothrombin szintje miatt Heparin adásától el­tekintettünk. Bár tüdőembólia bekövetkeztére semmi­lyen szubjektív vagy objektív jel nem utalt, az aznap esti helyszíni mellkasfelvételen a katéterdarab már 1964 Orvosi Hetilap 1981. 122. évfolyam, 32. szám nem a jobb pitvar, hanem a jobb alsó tüdőlebeny ve­­tületében látszott (2. ábra). Két nappal az embolizáció után végeztük el a műtétet. Az eltelt két nap alatt a beteg állapotában változást nem észleltünk. Tüdő­infarktus kialakulásá­ra sem klinikai, sem radiológiai jel nem utalt. Műtét: Jobb oldali thoracotomia. A mellüreg sza­bad, mellűri folyadék nincs. Külső megtekintéssel és tapintással a tüdőben elváltozást nem észleltünk. A jobb oldali art.­iliaca és a jobb pitvaron át a v. cavak kanülálása után az extracorporalis keringést elindít­juk. Szokásos módon a bal pitvaron át feltárjuk a bal vénás szájadékot. A füleséből kilógó, részben a pitvar­­falhoz is tapadó régi thrombus eltávolítása után a mit­ralis billentyűt resekáljuk és helyébe 23-as Bjrök—Shi­­ley- convex-concav műbillentyűt ültetünk. A bal pit­var sebét zárjuk. A vena cava superior mögött kiprae­­paráljuk a jobb art. pulmonalist és harántul megnyit­juk. Először megpróbáljuk a szem ellenőrzése nélkül kivenni a katéterdarabot, sikertelenül. Az arterioto­­miától proximálisan a jobb főágat leszorítjuk, diszal felől a vért kiszívjuk. Az így vértelenné tett lumen feltárásával látótérbe hozzuk a jobb főág osztálását. Az alsó lebenyhez futó ágban némi keresés után, az ar­­teriotomiától kb. 5 cm-re megpillantjuk a tágítóhü­vely leszakadt darabját és azt eltávolítjuk (3. ábra). Érdemes megjegyezni, hogy az idegentest lumenét az anticoaguláns kezelés ellenére trombus töltötte ki. Az art. pulmonalis leszorítását felengedjük, légtelenítünk. Az arteriotomiát tovafutó varrattal zárjuk. Az extra­corporalis keringést zavartalanul leállítjuk, stabil ke­ringés, dekanülálunk. A mellkasi és iliacális sebet 1. a. zárjuk. 1. ábra: Selectiv jobb coronarographia. A leszakadt ka­téterdarab a jobb pitvarban 2. ábra: Helyszíni mellkasfelvétel. A jobb alsó tüdőlebeny­ben látszik az idegentest

Next