Orvosi Hetilap, 1987. augusztus (128. évfolyam, 31-35. szám)
1987-08-30 / 35. szám - MÓDSZERTANI LEVÉL - Az epilepsziás betegek ellátásáról
MÓDSZERTANI LEVEL Az epilepsziás betegek ellátásáról Megelőzően 1980-ban az Orvosi Hetilapban (121. évf. 17. sz.) és a Magyar Pediáterben (1981., 15, 54—62.) tettünk közzé első ízben Módszertani Levelet e tárgyban. Újabb levél kiadását az epileptológia haladása és a hazai ellátás fejlődése nyomán kialakult újabb betegirányítási, diagnosztikai és terápiás szempontok teszik szükségessé. Az eltelt időszakban világszerte megerősödött és hazánkban is kirajzolódik, hogy több szakember együttműködésével team-munkában működő specializált ellátásra van szükség. Az epilepszia a cerebro-vasculáris és a cerebro-spinalis traumás betegségcsoportok után a legnagyobb népességet érintő idegrendszeri megbetegedés. Jelenleg hazánkban már közel minden megyében működik az ideggyógyászati ellátás keretében epilepszia szakrendelés, néhány gondozási tevékenységet is végez. A regionális centrumok is kiépülőben vannak. Az epilepsziák osztályozása Az epileptológia haladása nyomán különböző típusú epilepsziák határolódtak el eltérő prognózissal és eltérő célzott gyógyszerelési ill. kezelési lehetőségekkel. Az „epilepszia” nem kezelhető egységesen és csak az epilepszia diagnózis már nem elégséges megfelelő kezelési terv kialakításához. A típus-specifikus diagnózis felállításához a klinikai, elektroenkefalográfiás, neuroradiológiai és pszichiátriai-pszichoszociális adatok együttes figyelembevétele szükséges. Az epilepsziák osztályozásában a lokalizációs szempontok mellett a legfontosabb rendező elvvé az idiopathiás (funkcionális) és a tüneti (organikus) epilepsziák elkülönítése vált. Az idiopathiás formák genikusan meghatározottak, életkorfüggőek, döntően jó prognózisúak és gyógyszerrel nagyrészt teljesen kontrollálhatók. Az epilepsziás formakörök 1985-ös nemzetközi osztályozását mellékeljük. Az egyes formakörök részletes ismertetésre kerültek a Magyar Pediáterben (1986. 20/1. 31—43) és az Ideggyógyászati Szemlében (1986. 39, 465—480). A betegirányítás szempontjai Az epilepszia típusának megállapítása és a célzott kezelés beállítása epileptológiai szakfeladat, amit lehetőleg regionális epilepszia centrumban kell elvégezni. Az országban működő epilepszia centrumok Budapesten, Győrött, Debrecenben, Sopronban és a vérszint-meghatározást is magában foglaló korszerű feltételek kialakítása után Pécsett, Szegeden és Miskolcon minden problematikus beteget kérés esetén konzultálnak. A további gondozás a speciális (epilepszia) szakrendelések feladata. Az alapellátásra a tünetek felismerése és a betegirányítás, valamint szükség esetén a környezeti kontroll és a gyógyszerrendelés hárul. Egyszeri epilepsziás roham esetén, amennyiben a beteg gondozás alatt áll, kórházi beutalás rendszerint nem szükséges. Amennyiben ismételt rohamok, vagy bármilyen más, az epilepsziás megbetegedéshez kapcsolódó körülmény beutalást tesz szükségessé, az a beteget kezelő regionális epilepszia-centrumba vagy epilepszia szakrendelésre történjen. Epilepsziás roham, de még status epilepticus, vagy roham utáni ködös állapot sem indokolja — kivételes esetektől eltekintve —a pszichiátriai osztályos beutalást, hanem ugyancsak a regionális centrumba vagy a beteget kezelő ideggyógyászati osztályra kell beutalni. Külön elbírálást igényel az alkoholizmushoz társuló epilepsziás roham, akár szövődik delíriummal, akár nem. Ezek olyan alkalmi rohamnak minősülnek, ahol az alapbetegség (az alkoholizmus) kezelése az elsőrendű feladat, ezért akut alkoholosztályra vagy pszichiátriai osztályra kell beutalni ezeket a betegeket. Az epileptológiai ellátásnak konzílium formájában kell résztvennie ezeknek a betegeknek az ellátásában. A gondozási rendszer megvalósulása egyre inkább csökkenti a kórházi felvételek szükségességét. A kivizsgálásban a modern képalkotó eljárások bevezetése az esetek jelentős részében a neuroradiológiai kivizsgálást is lehetővé teszi kórházi felvétel nélkül. A kórházi (epilepszia-centrum) felvétel az első vagy ismét szükségessé váló etiológiai, differenciál diagnosztikai vagy tipizálási célzatú kivizsgáláson túlmenően elsősorban a terápiarezisztencia miatt, vagy az alapbetegség vagy más okból az epilepsziás mechanizmus illetve a gyógykezelés szövődménye következtében szükségessé váló intenzív monitorozás (EKG — rohamok — antiepileptikum-vérszint) ill. bonyolultabb esetekben a gyógyszerellátás időszakára indokolt. A kivizsgálás stratégiája Amennyiben a klinikai és EEG tünetek alapján jól megállapítható, hogy idiopátiás formáról van szó, neuroradiológiai kivizsgálás nem szükséges, vagy legalább is nem az első lépcsőben. A neuroradiológiai kivizsgálásban a CT került mindinkább előtérbe. Érmalformáció vagy cerebro-vascularis történéshez kapcsolódó epilepszia esetén természetesen az agyi érrendszer vizsgálata nem nélkülözhető. EEG kivizsgálásban szükség esetén igénybe kell venni a különböző aktiváló eljárásokat (elsősorban az alvásdeprivációt), alvásvizsgálatokat ill. videófelvétellel egybekötött tartós EEG-monitorozást (split-screen technika, kábeltelemetria ill. hosszútávú kazettás regisztrálás útján), és speciális elektródaösszetettebb problémák esetén nem elégedhetünk meg az interaktális (rohamközi) EEG felvétellel, hanem roham alatti felvétel is szükséges lehet. Különösen ajánlható a split-screen technika bevezetése az epilepszia típus meghatározásában, valamint a pszichogén és epilepsziás rohamok elkülönítésében Míg az epilepsziás formakör tisztázásában az EEG-nek döntő szerepe lehet (ld. Geréby Gy. összefoglalóját Orvosképzés 55, 4—14., 1980.), a kezelés ellenőrzésére csak korlátozottan használható. Tartós rohammentesség ill. változatlan típusú fennmaradó rohamok esetén az EEG ismétlése — amennyiben a formakör tisztázott — általában nem hoz új információt. A kezelés bevezetése Az első roham után tisztázásra szorul, hogy vannak-e olyan kiváltó tényezők, melyek „alkalmi rohamot” valószínűsítenek (különböző endocrin működészavarok, anyagcserezavarok, alkohol vagy drog addikció, alvásmegvonás stb.) Amennyiben az EEG tünetek egyértelműen epilepsziás mechanizmusra utalnak (görcspotenciálok jelenléte szükséges) a tartós antiepilepsziás gyógyszeres kezelés bevezetése már egy roham után is indokolt lehet. Amennyiben viszont az EEG tünetek (lehetőség szerint alvásdepriváció utáni felvételt is beleértve) hiányzanak, a kezelés beállítása csak egy éven belül előforduló második roham után indokolt. Optimális kezelés csak az epilepszia típusának meghatározása után alakítható ki. Kezelés — gondozás Az epilepszia kezelése szükségszerűen tartós gondozási munkát igényel, amelynek csak egy része a gyógyszeres kezelés. A diagnosztikus tevékenység, a szomatikus terápia és a szociopszichoterápiás támogatás a gondozás minden szakaszában párhuzamosan történjék, legfeljebb ezek arányai eltérőek a különböző gondozási szakaszokban. A kezelés célja a minél kevesebb roham és minél jobb társadalmi beilleszkedés együttes biztosítása. Ez csak erre a célra szerveződő speciális munkacsoport (orvos — pszichológus — szociális gondozó — assziszten