Orvosi Hetilap, 1987. augusztus (128. évfolyam, 31-35. szám)

1987-08-30 / 35. szám - MÓDSZERTANI LEVÉL - Az epilepsziás betegek ellátásáról

MÓDSZERTANI LEVEL Az epilepsziás betegek ellátásáról Megelőzően 1980-ban az Orvosi Hetilapban (121. évf. 17. sz.) és a Magyar Pediáterben (1981., 15, 54—62.) tettünk közzé első ízben Módszertani Levelet e tárgyban. Újabb levél kiadását az epileptológia haladása és a hazai ellátás fejlődése nyomán kialakult újabb betegirányítási, diagnosztikai és terá­piás szempontok teszik szükségessé. Az eltelt időszakban világszerte megerősödött és hazánk­ban is kirajzolódik, hogy több szakember együttműködésével team-munkában működő specializált ellátásra van szükség. Az epilepszia a cerebro-vasculáris és a cerebro-spinalis traumás betegségcsoportok után a legnagyobb népességet érintő ideg­­rendszeri megbetegedés. Jelenleg hazánkban már közel minden megyében működik az ideggyógyászati ellátás keretében epi­lepszia szakrendelés, néhány gondozási tevékenységet is végez. A regionális centrumok is kiépülőben vannak. Az epilepsziák osztályozása Az epileptológia haladása nyomán különböző típusú epi­lepsziák határolódtak el eltérő prognózissal és eltérő célzott gyógyszerelési ill. kezelési lehetőségekkel. Az „epilepszia” nem kezelhető egységesen és csak az epilepszia diagnózis már nem elégséges megfelelő kezelési terv kialakításához. A típus-speci­fikus diagnózis felállításához a klinikai, elektroenkefalográfiás, neuroradiológiai és pszichiátriai-pszichoszociális adatok együt­tes figyelembevétele szükséges. Az epilepsziák osztályozásában a lokalizációs szempontok mellett a legfontosabb rendező elvvé az idiopathiás (funkcionális) és a tüneti (organikus) epilepsziák elkülönítése vált. Az idiopathiás formák genikusan meghatáro­zottak, életkorfüggőek, döntően jó prognózisúak és gyógyszer­rel nagyrészt teljesen kontrollálhatók. Az epilepsziás formakö­rök 1985-ös nemzetközi osztályozását mellékeljük. Az egyes formakörök részletes ismertetésre kerültek a Magyar Pediáter­ben (1986. 20/1. 31—43) és az Ideggyógyászati Szemlében (1986. 39, 465—480). A betegirányítás szempontjai Az epilepszia típusának megállapítása és a célzott kezelés beállítása epileptológiai szakfeladat, amit lehetőleg regionális epilepszia centrumban kell elvégezni. Az országban működő epilepszia centrumok Budapesten, Győrött, Debrecenben, Sop­ronban és a vérszint-meghatározást is magában foglaló kor­szerű feltételek kialakítása után Pécsett, Szegeden és Miskolcon minden problematikus beteget kérés esetén konzultálnak. A további gondozás a speciális (epilepszia) szakrendelések fel­adata. Az alapellátásra a tünetek felismerése és a betegirányí­tás, valamint szükség esetén a környezeti kontroll és a gyógy­szerrendelés hárul. Egyszeri epilepsziás roham esetén, amennyi­ben a beteg gondozás alatt áll, kórházi beutalás rendszerint nem szükséges. Amennyiben ismételt rohamok, vagy bármilyen más, az epilepsziás megbetegedéshez kapcsolódó körülmény beutalást tesz szükségessé, az a beteget kezelő regionális epi­lepszia-centrumba vagy epilepszia szakrendelésre történjen. Epilepsziás roham, de még status epilepticus, vagy roham utáni ködös állapot sem indokolja — kivételes esetektől eltekintve —­­a pszichiátriai osztályos beutalást, hanem ugyancsak a regio­nális centrumba vagy a beteget kezelő ideggyógyászati osz­tályra kell beutalni. Külön elbírálást igényel az alkoholizmushoz társuló epi­lepsziás roham, akár szövődik delíriummal, akár nem. Ezek olyan alkalmi rohamnak minősülnek, ahol az alapbetegség (az alkoholizmus) kezelése az elsőrendű feladat, ezért akut alkohol­osztályra vagy pszichiátriai osztályra kell beutalni ezeket a betegeket. Az epileptológiai ellátásnak konzílium formájában kell résztvennie ezeknek a betegeknek az ellátásában. A gondozási rendszer megvalósulása egyre inkább csök­kenti a kórházi felvételek szükségességét. A kivizsgálásban a modern képalkotó eljárások bevezetése az esetek jelentős ré­szében a neuroradiológiai kivizsgálást is lehetővé teszi kórházi felvétel nélkül. A kórházi (epilepszia-centrum) felvétel az első vagy ismét szükségessé váló etiológiai, differenciál diagnoszti­kai vagy tipizálási célzatú kivizsgáláson túlmenően elsősorban a terápiarezisztencia miatt, vagy az alapbetegség vagy más okból az epilepsziás mechanizmus illetve a gyógykezelés szö­vődménye következtében szükségessé váló intenzív monitoro­zás (EKG — rohamok — antiepileptikum-vérszint) ill. bonyo­lultabb esetekben a gyógyszerellátás időszakára indokolt. A kivizsgálás stratégiája Amennyiben a klinikai és EEG tünetek alapján jól meg­állapítható, hogy idiopátiás formáról van szó, neuroradiológiai kivizsgálás nem szükséges, vagy legalább is nem az első lép­csőben. A neuroradiológiai kivizsgálásban a CT került mindin­kább előtérbe. Érmalformáció vagy cerebro-vascularis történés­hez kapcsolódó epilepszia esetén természetesen az agyi érrend­szer vizsgálata nem nélkülözhető. EEG kivizsgálásban szükség esetén igénybe kell venni a különböző aktiváló eljárásokat (elsősorban az alvásdeprivá­­ciót), alvásvizsgálatokat ill. videófelvétellel egybekötött tartós EEG-monitorozást (split-screen technika, kábeltelemetria ill. hosszútávú kazettás regisztrálás útján), és speciális elektróda­­összetettebb problémák esetén nem elégedhetünk meg az in­­teraktális (rohamközi) EEG felvétellel, hanem roham alatti felvétel is szükséges lehet. Különösen ajánlható a split-screen technika bevezetése az epilepszia típus meghatározásában, valamint a pszichogén és epilepsziás rohamok elkülönítésében Míg az epilepsziás formakör tisztázásában az EEG-nek döntő szerepe lehet (ld. Geréby Gy. összefoglalóját Orvosképzés 55, 4—14., 1980.), a kezelés ellenőrzésére csak korlátozottan használható. Tartós rohammentesség ill. változatlan típusú fennmaradó rohamok esetén az EEG ismétlése — amennyiben a formakör tisztázott — általában nem hoz új információt. A kezelés bevezetése Az első roham után tisztázásra szorul, hogy vannak-e olyan kiváltó tényezők, melyek „alkalmi rohamot” valószínű­sítenek (különböző endocrin működészavarok, anyagcsereza­varok, alkohol vagy drog addikció, alvásmegvonás stb.) Amennyiben az EEG tünetek egyértelműen epilepsziás mecha­nizmusra utalnak (görcspotenciálok jelenléte szükséges) a tar­tós antiepilepsziás gyógyszeres kezelés bevezetése már egy ro­ham után is indokolt lehet. Amennyiben viszont az EEG tü­netek (lehetőség szerint alvásdepriváció utáni felvételt is bele­értve) hiányzanak, a kezelés beállítása csak egy éven belül elő­forduló második roham után indokolt. Optimális kezelés csak az epilepszia típusának meghatározása után alakítható ki. Kezelés — gondozás Az epilepszia kezelése szükségszerűen tartós gondozási munkát igényel, amelynek csak egy része a gyógyszeres ke­zelés. A diagnosztikus tevékenység, a szomatikus terápia és a szociopszichoterápiás támogatás a gondozás minden szakaszá­ban párhuzamosan történjék, legfeljebb ezek arányai eltérőek a különböző gondozási szakaszokban. A kezelés célja a minél kevesebb roham és minél jobb társadalmi beilleszkedés együttes biztosítása. Ez csak erre a célra szerveződő speciális munkacso­port (orvos — pszichológus — szociális gondozó — assziszten­

Next