Orvosi Hetilap, 1988. október (129. évfolyam, 40-44. szám)
1988-10-09 / 41. szám - FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
megszűnte után hamarosan a béltartalom stasisa jön létre, a baktérium szám erősen emelkedik, meteorizmus, magas rekeszállás észlelhető. A klinikai tünetek postprandialis hasi fájdalmak és felfúvódás formájában jelentkeznek. Krónikus obstipatiót okozhat még diabetes mellitus, tumor antigén okozta plexus myenterikus zavar és psychosis. A mechanikus ileustól kontrasztanyaggal végzett rtg-vizsgálattal és coloscopiával differenciálható el a pseudoobstructio. Legfőbb veszélye a bélperforatio. Konzervatív úton, vastagbél dekompresszióval kezelhető. Újabban a dekompressziót epiduralis anaesthesiával egészítik ki. A szerzők az utóbbi 5 évben 4 esetben alkalmazták eredményesen ezen therápiát. Kiegészítő kezelésként parenterális táplálás, elektrolyt substitutio és a gyomor állandó leszívása javallt. Ha a dekompresszió nem jár eredménnyel és a coecum tágulata eléri a 12 cm átmérőt, nem kerülhető el a coecostomia. A műtéti kezelés letalitása 25%, perforatio esetében 46%. A coloscopos dekompresszió halálozási aránya csupán 1%. Viczián Antal dr. Neurogen appendicopathia. Tartós eredmények appendectomia után. Quell, M., Horváth, W. (Chir. Abt. Wilhelmspital Wien): Chirurg, 1987, 58, 597. A neurogen appendicopathia egy gyakori, klinikailag ritkán diagnosztizálható megbetegedés. A kórisme csak histologiai vizsgálattal állítható fel. Klinikai tünetei azonosak a féregnyúlvány gyulladáséval. A szerzők intézetében 1982 és 1984 között 428 appendectomiát végeztek akut, vagy krónikus appendicitis diagnózissal. Az esetek 10,75%-ában negatívnak bizonyult a műtét. Ezek közül 28-szor neurogén appendicopathiát, 10-szer egyéb megbetegedést állapítottak meg. 8 esetben tisztázatlan maradt a symptomák eredete. A 28 neurogén appendicopathiás beteg közül 24-nél végeztek utóvizsgálatot, illetve informálódtak a beteg állapotáról. 96%-uk az appendectomia után 6 hónap — 3 év elteltével panaszmentes volt. A klinikai tünetek hosszabb ideig tartó, recidiváló, kólikaszerű fájdalmakból, vegetatív zavarokból (obstipatio, diarrhoea, hányinger) álltak. A szerzők beteganyagában 50%-ban akut megbetegedés formájában jelentkezett. Klinikai vizsgálatokkal nem különíthető el az appendicitistől. Pathohistologiailag Höfler három formáját különbözteti meg: 1. Az intramucosus forma. Finom sejtes, hálószerű idegrost proliferációval kezdődik, a mucosa lamina propriájában. Továbbiakban a muscularis mucosae felrostozódik és a krypták nyomási atrophiája következik be. Ugyanakkor izolált epithelialis endocrin sejtek jelennek meg, melyekben serotonin, somatostatin, P anyag fedezhető fel. Folytatódó idegsejt burjánzás mellett atrophizálódik az epithel. 2. Kialakul az axialis neuroma. Megszaporodnak az endocrin stroma sejtek, tumorszerű átmenet, illetve carcinoid képződik. 3. Neuromuscularis proliferatióból, valamint simaizomból és idegrostokból álló csomók keletkeznek a submucosában. Feytler és Höfler szerint az appendicopathia akut tüneteit a nyálkahártyában keletkező endocrin sejtek enterohormonjainak szétáradása, értágulás és a simaizmok spasmusa okozza. Ugyanakkor a burjánzó idegrostok a hyperplasiás endocrin sejtek környékére neurotransmitterek segítségével a vegetatív idegrendszer számára impulzusokat adnak. A gyermekkori neurogén appendicopathia keletkezésénél disponáló genetikus faktorok is feltételezhetők. A szerzők a „negatív” appendectomiák 60,8%-ában neurogen appendicopathiát tudtak megállapítani. Viczián Antal dr. A kóros kövérség sebészete. Gazet, J.— C., Pilkington, T. R. E. (St George’s Hospital and Medical School, London SW17 ORE). Brit. med. J. 1987, 295: 72. _ A kövérek aránya egyre nő az Egyesült Államokban, különösen a feketéknél és az alacsony szocioökonomikus helyzetben levőknél. A súlyos kövérséget legtöbbször nem sikerül diétával csökkenteni, ezért a kóros kövérség sebészete az elmúlt időszakban gyors fejlődésen ment keresztül. Két fő sebészi módszert alakítottak ki: a gyomor-, illetőleg a bél-bypass műtéti technikát. A szerzők kórházában 13 év alatt 180 rejunoibalis bypass műtét igen eredményesnek bizonyult a kövérség csökkentésében, a biztonságos kivitelezésben. Sajnos a komplikációk aránya és a megműtött állapot fenntartása (különösen fiataloknál) kielégítő utánkövetést nem tett lehetővé, gyakran kellett a reoperációt (a bypass megszüntetését) indikálni. A gastrikus bypass-nál sokkal kevesebb a késői szövődmény, de nehezebb a visszaoperáció. Az esetleges gastrikus dysplasia miatt gondos utánkövetés szükséges. Gyakorló sebészek alkalmi műtétjéül nem javasolható egyik eljárás sem. Többéves programot kell kidolgozni minden betegnél és ebben standard technikákat kell alkalmazni, így (táplálkozási) viselkedés-módosítást, diétás rendszabályokat és a visszaesések esetén esetleg sebészi kezelést is. A legkevésbé invazív eljárásokkal kell kezdeni, amilyen pl. a fogak sínezése, az állkapocs-rögzítés. Már ezek is kiadósabb testsúly-csökkenésre vezethetnek a belgyógyászati kezelésekhez képest, a megszüntetésük viszont kifejezettebb visszahízással társul. Ha ilyen szegényesek a sebészeti eredmények, vajon nem az életet veszélyeztető kövérség esetén kellene javasolni e beavatkozásokat? Meghatározható-e azonban az ilyen betegcsoport? A testkép-igény lehet-e indikáció? Sebészi beavatkozásokkal támogathatóak lehetnek-e a kövér hipertóniások, cukorbetegek, hiperlipidémiások? A kövérség sebészete egyelőre még nem tud ezekre válaszolni, jelenleg az elért eredmények hosszú távú tanulmányozása szükséges. Császár Gyula dr. Az ileum terminale fejlődési rendellenességei (duplicaturák) felnőtteknél. Bauer, E. és mtsai (Spital Richterswill; Pathol. Inst., Stadtspital Triemli, Zürich): Schweiz, med. Wschr. 1987, 117, 1174. Az ileum terminale leggyakoribb fejlődési rendellenességei közé tartoznak az ún. duplicaturák; ez a fogalomkör számos néven leírt anomáliát foglal össze („ileum duplex”, „duplicatio caecalis”, „szokatlan Meckel-gordély”, „óriás diverticulum”, „enterogen cysták”). Ilyen anomáliák klinikailag legtöbbször a gyermekkorban nyilvánulnak meg és súlyos szövődményekre (ileus, vérzés, perforatio) vezethetnek. Az ilyen anomáliák felnőtt korban először ritkábban tünetesek. A szerzők az ileo-caecalis tájék három malformatio (duplicatio) esetét ismertetik és húsz irodalmi esettel hasonlítják össze. A tünetek manifesztációja változó (15-81 év). A klinikai jelenségek előterében a jobb hypogastrium periodikusan jelentkező gyulladásos tünetei állnak. A klinikai, radiológiai, endoszkópos és a biopsiás leletek megtévesztően a Crohn-betegséget utánozzák, ezért a betegeket éveken át eredménytelenül gyógyszeresen kezelik és számtalan kontroll vizsgálaton kénytelenek átesni. A bélduplicatura praeoperatív diagnózisa csak ritkán sikerül. A klinikai leletek is igen különbözők (alhasi tapintható resistentia, elhárítási feszülés, peritonismus, sipoly, anaemia vagy éppen tünetmentesség). A radiológiai leletek duplicaturára utalhatnak, de nem jellegzetesek (felődési hiányok, kontrasztanyag-stop, elmeszesedés stb.); a sonographia és a Macscintigraphia diagnosztikus segédeszközök lehetnek. Ha a fejlődési rendellenesség gondolata felvetődik, az egzakt diagnózis a kórszövettani lelettel megerősíthető. A műtéti javallatot legtöbbször a daganat, gurdély, appendicitis képezik. A körfolyamat ileo-caecalis resectióval gyógyítható. ifj. Pastinszky István dr. A pajzsmirigyrezekció mértéke hyperthyreosisban.Gemsenjäger E. (Chirurgische Abteilung., St.-Clara-Spital, Basel): Dtsch. med. Wschr. 1987, 112, 479. A hyperthyreosis két típusát kezelik sebészileg: 1. az immunhyperthyreosist diffúz strúmával (Graves—Basedow-kór) és 2. az uni-, vagy multinodosus toxikus golyvát. Ad 1. Itt a műtét célja a parenchyma oly mértékű megkisebbítése, hogy a TSI-indukálta hormonsecretio már ne legyen elég a hyperthyreosis fenntartásához. Ismeretes, hogy az immunhyperthyreosisnak nagyon különböző spontán lefolyása lehet, amely a műtött betegnél is lejátszódik. Mivel ennek egyénenkénti mértéke előre nem látható, nehéz egy ideális rezekciós méretet találni. Ha nagyobb maradék pajzsmirigyet hagyunk, a recidiv hyperthyreosis, ha kisebbet, preklinikus vagy manifeszt hypothyreosis keletkezhet. A szerző egy-egy oldalon 3-4 g teszt-pajzsmirigyet javasol, ami kiterjedt rezekciónak számít. Ez technikailag csaknem teljes lebenymobilizációt jelent a nervus recurrensek és a mellékpajzsmirigyek identifikálásával. Az operatőrnek a benthagyott pajzsmirigyet egy hasonló nagyságú excíziós fragment lemérésével kell kontrollálni. Összesen tehát 6-8 g pajzsmirigyszövetet hagynak vissza, mivel az a tapasztalatuk, hogy ennél kisebb mennyiség hypothyreosist, 10-12 g-nál nagyobb szövet reziduális hyperthyreosist hoz létre. Késői hypothyreosis évenként 1 %-os rá