Orvosi Hetilap, 1995. május (136. évfolyam, 19-22. szám)
1995-05-07 / 19. szám - Rudas László: Coronaria angiographia során kialakuló coronaria embólia és következményes kardiogen shock kezelése intraaortikus ballon pumpával
anticardiolipin antitest titerrel együtt. IgM típusú ellenanyagokat nem találtak. Felvétele előtt multiplex thromboembóliát diagnosztizáltak, ami heparinkezelésre rosszabbodott, sőt subendocardiális infarktusok is kialakultak, amihez még kétoldali mellékvesevérzés társult. Steroid terápia eredménytelen volt, viszont plazmaferezis hatására a klinikai tünetek lényegesen javultak. A másik beteget régebbi mélyvénás thrombosis miatt antikoagulánsokkal kezeltek jó 15 éve. Serumában lupus anticoagulánst lehetett kimutatni. Dg: SLE és antiphospholipid szindróma. A közleményben ennek a két betegnek a vizsgálati eredményeit ismertetik. APS betegekben (itt még mind a hetet vizsgálták) az IgG kapcsolódást cardiolipinhez mindegyikben ki lehetett mutatni, HS-hoz és heparinhoz. A reakció IgG dózisfüggő. Következő lépés az affinitáskromatográfia volt. A módszer molekulákat választ szét és a heparin-agarose oszlop csak azokat köti meg, ahol antigénantitest kötődés jön létre. Emelkedő koncentrációjú NaCl és glycin nem oldotta le az APS heparinellenes antitesteket feltehetően az alacsony affinitású elektrosztatikus interakció következtében, erre csak 4 rrtol/1 guanidin volt képes, ami azt jelenti, hogy a kapcsolódás kifejezett. Példa rá, hogy 10 mg tisztított APS IgG-ből guanidin hatására 0,19 mg oldódott le, szemben a kontrollokkal, ahol ennek a mennyiségnek a két és félszerese (1,9%, ill. 0,5%). Az is felvetődött, hogy affinitás kromatográfiában a nagy tisztaságú heparinellenes antitesteknek milyen az immunspecificitása APS betegekben. Ezt kompetitív antagonistákkal vizsgálták, ahol heparin volt az antigén. Tisztított APS antiheparin antitestek létrejöttét HS, cardiolipincofactor és heparin függesztette fel, de ezek közül a cardiolipinnek volt a leggyengébb az effektusa. Hogy az immundomináns epitopot tovább vizsgálják, a heparin sulphat tartalmú és nem sulphatált regióit heparinasóval emésztették. A nem sulphatált régiók emésztése után az antigén hatás erődösött, amivel szemben a sulphat tartalmúaké csökkent. Az is felvetődött, hogy APS IgG- heparinellenes antitest képes-e a heparin által meggyorsult thrombin—antithrombin- III komplex keletkezését felfüggeszteni és ezzel procoaguláns állapotot létrehozni. Ha APS IgG-t dózisfüggő adagban adtak, akkor a komplex képződése csökkent, erre azonban normális IgG is képes volt. Ez már procoaguláns aktivitást jelez azokban az SLE betegekben, ahol lupus anticoaguláns található. APS heparinellenes antitestek autoimmun természetét azzal igazolták, hogy az APS-hez kapcsolódó cardiolipin/kofaktor komplexszel reagáltak. Viszont az is igaz, hogy ez a reakció önmagában nem jelent APS-t és nem szükséges, hogy aPL/?-2 glycoproteinnel reagáljon, azaz klinikai tünetek ekkor még nincsenek. A szerzőknek az a feltevése, hogy az aPL alcsoportoknak igen nagy az affinitása heparinnal és antiheparin antitestekkel szemben, tehát jórészt felelősek a procoaguláns állapotért. Hogy mindezt kétséget kizáróan igazolni lehessen, ahhoz több betegvizsgálatra lenne szükség. Ügyelni kell a módszerre, ami nem mindig megbízható, hiszen a serumban több olyan molekula van, ami heparinhoz, ill. makromolekula komplexekhez kapcsolódik és a specifikus antiheparin IgG-vel interferál; ennek nem specifikus reakció a következménye, nem is szólva a serum endogén heparintartalmáról és HS epitopokról. A vascularis laesio és thrombosis több folyamat következménye, de a primaer ok a phospholipidek reakcióképessége. APS betegekben, a heparinnal akcelerált antithrombin—antithromin-III komplex keletkezése gátolt. Heparinellenes antitestek viszont egyéb fiziológiás HS- dependens antikoaguláns mechanizmust fékeznek, amiben szerepe van a N-heparin kofaktornak is. Tekintettel arra, hogy a normális haemostasisban a HS/heparin szerepe elvitathatatlan, a nagy affinitású heparin vagy antiheparin ellenanyagoknak a szerepe rendkívül lényeges antiphospholipid szindrómában keletkező autoimmun eredetű vascularis thrombosis kialakulásában. Bán András dr. GENETIKA A genetikai mozaicizmus jelentősége emberi betegségekben. Bernards, A., Gusella, J. F. (Harvard Med. Sci. Boston, USA). New Engl. J. Med., 1994, 331, 1447. Számos genetikai betegségben a klinikai jelek vagy generalizált állapot, vagy az érintett és nem érintett területek váltakozó mintázatának formájában jelentkeznek. Utóbbiakat a bőrön lehet a legkönnyebben észlelni s régóta tudjuk, hogy a megtermékenyítés után bekövetkező mutációk eredményei. Ezek a postrygoticus mutációk genetikai mozaikosságban nyilvánulnak meg és az ilyen egyének genetikailag különböző sejtvonalakkal rendelkeznek. Újabban Paller és mtsai beszámoltak három betegről, akiknek szegmentálisan elhelyezkedő epidermolyticus hyperkeratotikus naevusai voltak s az érintett bőrterületben a normális, valamint a keratin génben mutáns keratinocyták voltak találhatók. Lazaro és mtsai ugyanakkor olyan családról számoltak be, ahol egészséges szülőktől két I. típusú neurofibromatosisos gyermek született, amit csak az ivarsejtvonal mozaikosságával tudtak magyarázni, hiszen a neurofibromatosis penetranciája csaknem 100%-os. Noha az ilyen esetek ritkák s inkább kivételesnek tekinthetők, a genetikai betegségek megértésében, sőt a genetikai tanácsadásban is jelentőségük van. Ha tekintetbe vesszük, hogy egy embernek mintegy 1014 sejtje van s a legtöbb gén mutációs gyakorisága kb. 106 génenként és sejtosztódásonként, akkor könnyen belátható, hogy bizonyos fokú mozaikossággal mindnyájan rendelkezünk. Ez különösen kifejezett nőkben az anyai és apai chromosoma véletlenszerű inaktiválódása következtében. Ha a mutáció nem esszenciális vagy redundáns génekben következik be, a viselője kevés következménnyel hordozza, de ha fontos génekben történik funkcióvesztő mutáció, különösen a növekedésszabályozó génekben, az súlyos következményekkel jár s az első találatot jelenti, melyhez ha második találat társul, a sejtek ki vannak téve malignus transzformációnak. A genetikai tanácsadás számára a fő kérdés, hogy egy postrygoticus mutáció az ivarsejtvonalban átvihető-e az utódnemzedékbe. Genetikailag jelölt praeimplantatiós egérembriókon végzett vizsgálatokból nyilvánvaló, hogy az ivarsejtvonal nagyon korán elkülönül a somaticus sejtektől, így csak az egészen korai posztygotikus mutációk lehetnek jelen mindkét sejtvonalban. Az ilyen sejtvonal-elkötelezettségről keveset tudunk az emberi embriók vonatkozásában és kísérleti bizonyításra vár, hogy körülhatárolt szomatikus mutációt hordozó személyek tényleg nem hordoznak-e ivarsejt-mutációkat. Duchenne muscularis dystrophiában, ahol az ivarsejti mutációk viszonylag gyakorinak tűnnek, lehetőség nyílhat ivarsejti mutációk keresésére olyan szülőkben, akiknek már van egy érintett gyermeke. Mivel minden genetikai betegség hátterében speciális hiba és hatásmechanizmus áll, minden egyes betegség esetén egyedileg kell értékelni a genetikai tanácsadás számára az ivarsejti mozaikosság kérdését. Szemere György dr. Genetikus tesztek szabályozása Angliában. Meijer Van Putten, J. B.: Ned. Tijdschr. Geneesk., 1994, 138, 2072. A brit kormánynak minél előbb szabályoznia kellene a genetikai teszteket, melyekkel lakossági vizsgálatnál meg lehet állapítani különböző öröklődő elváltozást — követeli az öröklődés klinikai egyesülete. Félő, hogy a piaci nyomás hatására a próbák szaporodni fognak és ezt gyorsítaná az egyre több betegségre hajlamosító gén felfedezése. Központi szabályozásra volna szükség, hogy a rendkívül kétes fejlődésben valaki kontrollálja, főleg a magánszektorban a helyzetet. Napjainkban csak a gyógyszerek állnak felügyelet alatt, a felügyelet nem terjed ki a genetikus próbákra és ezeknél a klinikai vizsgálatok sem kötelezőek. (The Independent, szept. 19.) Prof. Burn, a newcastle-i egyetemről attól tart, hogy a vaktában történő próbák bevezetésével szaporodnak a rossz tanácsok — ha a próba positivitást mutat, az érintett sehonnan sem kap psychológiai tanácsot — de nyugtalan amiatt is, hogy a genetikus „csomag” vizsgálatok — melyekkel arra kap feleletet a használója, hogy később milyen betegségekre számíthat — bajt