Orvosi Hetilap, 1995. május (136. évfolyam, 19-22. szám)

1995-05-07 / 19. szám - Rudas László: Coronaria angiographia során kialakuló coronaria embólia és következményes kardiogen shock kezelése intraaortikus ballon pumpával

anticardiolipin antitest titerrel együtt. IgM típusú ellenanyagokat nem találtak. Felvé­tele előtt multiplex thromboembóliát diag­nosztizáltak, ami heparinkezelésre rosszab­bodott, sőt subendocardiális infarktusok is kialakultak, amihez még kétoldali mellék­vesevérzés társult. Steroid terápia ered­ménytelen volt, viszont plazmaferezis hatá­sára a klinikai tünetek lényegesen javultak. A másik beteget régebbi mélyvénás throm­bosis miatt antikoagulánsokkal kezeltek jó 15 éve. Serumában lupus anticoagulánst le­hetett kimutatni. Dg: SLE és antiphospho­­lipid szindróma. A közleményben ennek a két betegnek a vizsgálati eredményeit is­mertetik. APS betegekben (itt még mind a hetet vizsgálták) az IgG kapcsolódást cardioli­­pinhez mindegyikben ki lehetett mutatni, HS-hoz és heparinhoz. A reakció IgG dó­­zisfüggő. Következő lépés az affinitás­­kromatográfia volt. A módszer molekulá­kat választ szét és a heparin-agarose oszlop csak azokat köti meg, ahol antigén­­antitest kötődés jön létre. Emelkedő kon­centrációjú NaCl és glycin nem oldotta le az APS heparinellenes antitesteket feltehe­tően az alacsony affinitású elektrosztatikus interakció következtében, erre csak 4 rrtol/1 guanidin volt képes, ami azt jelenti, hogy a kapcsolódás kifejezett. Példa rá, hogy 10 mg tisztított APS IgG-ből guanidin hatásá­ra 0,19 mg oldódott le, szemben a kontrol­­lokkal, ahol ennek a mennyiségnek a két és félszerese (1,9%, ill. 0,5%). Az is felvetődött, hogy affinitás kroma­­tográfiában a nagy tisztaságú heparinelle­nes antitesteknek milyen az immunspecifi­­citása APS betegekben. Ezt kompetitív antagonistákkal vizsgálták, ahol heparin volt az antigén. Tisztított APS antiheparin antitestek létrejöttét HS, cardiolipin­­cofactor és heparin függesztette fel, de ezek közül a cardiolipinnek volt a leggyengébb az effektusa. Hogy az immundomináns epitopot tovább vizsgálják, a heparin sulp­­hat tartalmú és nem sulphatált regióit hepa­­rinasóval emésztették. A nem sulphatált ré­giók emésztése után az antigén hatás erődösött, amivel szemben a sulphat tartal­­múaké csökkent. Az is felvetődött, hogy APS IgG- heparinellenes antitest képes-e a heparin által meggyorsult thrombin—antithrombin- III komplex keletkezését felfüggeszteni és ezzel procoaguláns állapotot létrehozni. Ha APS IgG-t dózisfüggő adagban adtak, ak­kor a komplex képződése csökkent, erre azonban normális IgG is képes volt. Ez már procoaguláns aktivitást jelez azokban az SLE betegekben, ahol lupus anticoaguláns található. APS heparinellenes antitestek autoim­mun természetét azzal igazolták, hogy az APS-hez kapcsolódó cardiolipin/kofaktor komplexszel reagáltak. Viszont az is igaz, hogy ez a reakció önmagában nem jelent APS-t és nem szükséges, hogy aPL/?-2 glycoproteinnel reagáljon, azaz klinikai tü­netek ekkor még nincsenek. A szerzőknek az a feltevése, hogy az aPL alcsoportoknak igen nagy az affinitása heparinnal és anti­heparin antitestekkel szemben, tehát jó­részt felelősek a procoaguláns állapotért. Hogy mindezt kétséget kizáróan igazolni lehessen, ahhoz több betegvizsgálatra len­ne szükség. Ügyelni kell a módszerre, ami nem mindig megbízható, hiszen a serum­­ban több olyan molekula van, ami heparin­hoz, ill. makromolekula komplexekhez kapcsolódik és a specifikus antiheparin IgG-vel interferál; ennek nem specifikus reakció a következménye, nem is szólva a serum endogén heparintartalmáról és HS epitopokról. A vascularis laesio és thrombosis több folyamat következménye, de a primaer ok a phospholipidek reakcióképessége. APS betegekben, a heparinnal akcelerált antithrombin—antithromin-III komplex keletkezése gátolt. Heparinellenes antites­tek viszont egyéb fiziológiás HS- dependens antikoaguláns mechanizmust fékeznek, amiben szerepe van a N­-heparin kofaktornak is. Tekintettel arra, hogy a nor­mális haemostasisban a HS/heparin szere­pe elvitathatatlan, a nagy affinitású heparin vagy antiheparin ellenanyagoknak a szere­pe rendkívül lényeges antiphospholipid szindrómában keletkező autoimmun ere­detű vascularis thrombosis kialakulásában. Bán András dr. GENETIKA A genetikai mozaicizmus jelentősége em­beri betegségekben. Bernards, A., Gusel­­la, J. F. (Harvard Med. Sci. Boston, USA). New Engl. J. Med., 1994, 331, 1447. Számos genetikai betegségben a klinikai je­lek vagy generalizált állapot, vagy az érin­tett és nem érintett területek váltakozó mintázatának formájában jelentkeznek. Utóbbiakat a bőrön lehet a legkönnyebben észlelni s régóta tudjuk, hogy a megtermé­kenyítés után bekövetkező mutációk ered­ményei. Ezek a postrygoticus mutációk ge­netikai mozaikosságban nyilvánulnak meg és az ilyen egyének genetikailag különböző sejtvonalakkal rendelkeznek. Újabban Paller és mtsai beszámoltak há­rom betegről, akiknek szegmentálisan el­helyezkedő epidermolyticus hyperkeratoti­­kus naevusai voltak s az érintett bőrterületben a normális, valamint a kera­tin génben mutáns keratinocyták voltak ta­lálhatók. Lazaro és mtsai ugyanakkor olyan családról számoltak be, ahol egészséges szülőktől két I. típusú neurofibromatosisos gyermek született, amit csak az ivarsejtvo­­nal mozaikosságával tudtak magyarázni, hiszen a neurofibromatosis penetranciája csaknem 100%-os. Noha az ilyen esetek ritkák s inkább ki­vételesnek tekinthetők, a genetikai betegsé­gek megértésében, sőt a genetikai tanács­adásban is jelentőségük van. Ha tekintetbe vesszük, hogy egy ember­nek mintegy 1014 sejtje van s a legtöbb gén mutációs gyakorisága kb. 10­­6 génenként és sejtosztódásonként, akkor könnyen be­látható, hogy bizonyos fokú mozaikosság­gal mindnyájan rendelkezünk. Ez különö­sen kifejezett nőkben az anyai és apai­­ chromosoma véletlenszerű inaktiválódása következtében. Ha a mutáció nem esszenciális vagy re­dundáns génekben következik be, a viselője kevés következménnyel hordozza, de ha fontos génekben történik funkcióvesztő mutáció, különösen a növekedésszabályozó génekben, az súlyos következményekkel jár s az első találatot jelenti, melyhez ha második találat társul, a sejtek ki vannak té­ve malignus transzformációnak. A genetikai tanácsadás számára a fő kér­dés, hogy egy postrygoticus mutáció az ivarsejtvonalban átvihető-e az utódnemze­dékbe. Genetikailag jelölt praeimplantatiós egérembriókon végzett vizsgálatokból nyil­vánvaló, hogy az ivarsejtvonal nagyon ko­rán elkülönül a somaticus sejtektől, így csak az egészen korai posztygotikus mutá­ciók lehetnek jelen mindkét sejtvonalban. Az ilyen sejtvonal-elkötelezettségről keve­set tudunk az emberi embriók vonatkozásá­ban és kísérleti bizonyításra vár, hogy körülhatárolt szomatikus mutációt hordozó személyek tényleg nem hordoznak-e ivar­­sejt-mutációkat. Duchenne muscularis dystrophiában, ahol az ivarsejti mutációk viszonylag gya­korinak tűnnek, lehetőség nyílhat ivarsejti mutációk keresésére olyan szülőkben, akiknek már van egy érintett gyermeke. Mivel minden genetikai betegség hátteré­ben speciális hiba és hatásmechanizmus áll, minden egyes betegség esetén egyedileg kell értékelni a genetikai tanácsadás számá­ra az ivarsejti mozaikosság kérdését. Szemere György dr. Genetikus tesztek szabályozása Angliá­ban. Meijer Van Putten, J. B.: Ned. Tijdschr. Geneesk., 1994, 138, 2072. A brit kormánynak minél előbb szabályoz­nia kellene a genetikai teszteket, melyekkel lakossági vizsgálatnál meg lehet állapítani különböző öröklődő­ elváltozást — követeli az öröklődés klinikai egyesülete. Félő, hogy a piaci nyomás hatására a próbák sza­porodni fognak és ezt gyorsítaná az egyre több betegségre hajlamosító gén fel­fedezése. Központi szabályozásra volna szükség, hogy a rendkívül kétes fejlődés­ben valaki kontrollálja, főleg a magánszek­torban a helyzetet. Napjainkban csak a gyógyszerek állnak felügyelet alatt, a fel­ügyelet nem terjed ki a genetikus próbákra és ezeknél a klinikai vizsgálatok sem köte­lezőek. (The Independent, szept. 19.) Prof. Burn, a newcastle-i egyetemről attól tart, hogy a vaktában történő próbák bevezetésé­vel szaporodnak a rossz tanácsok — ha a próba positivitást mutat, az érintett se­honnan sem kap psychológiai tanácsot — de nyugtalan amiatt is, hogy a genetikus „csomag” vizsgálatok — melyekkel arra kap feleletet a használója, hogy később milyen betegségekre számíthat — bajt

Next