Orvosi Hetilap, 1999. július (140. évfolyam, 27-30. szám)
1999-07-18 / 29. szám - Ertl Tibor: Koraszülöttek neonatális ellátása
2. táblázat: A 32. gesztációs hétnél korábban született újszülöttek klinikai adatai a Pécsi Orvostudományi Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának beteganyagában 1996-1997-ben Rövidítések: IRDS , idiopathiás respiratoricus distress szindróma; IVHS intraventricularis haemorrhagia; AS = anyai steroidkezelés több, mint 24 órával a szülés előtt; RN = kezelés nélkül; FS = fetalis steroid; RR = relatív rizikó; Cl = 95% confidencia intervallum *p · 0,05 A koraszülés vezetése A koraszülések okainak feltárása, a megelőzés lehetőségeinek kutatása ma is a szülészeti ténykedés egyik legnagyobb problémája. A koraszülöttek életkilátásait döntően meghatározza, hogy milyen állapotban születnek. Az elmúlt évtizedekben az anyai steroid-prophylaxis bevezetése, a tocolyticus terápia alkalmazása, valamint a császármetszés gyakoribbá válása azt eredményezte, hogy az asphyxia gyakorisága csökkent. A koraszülöttek leggyakoribb betegsége az idiopathiás respiratoricus distress szindróma (IRDS), kialakulása annál valószínűbb, minél alacsonyabb a gesztációs kor. A 28. hétre született koraszülöttek kb. 80%-ban várható, mortalitása ebben a kategóriában 40% körüli, a szövődmények száma magas. Megelőzésére Liggins és Howie megfigyelése alapján került bevezetésre az anyai steroidkezelés, melynek hatására a II. típusú pneumocytákban fokozódik a surfactant produkciója (22). Sajnálatos módon hazánkban a kezelés nem általános, egy közelmúltban végzett felmérés azt igazolta, hogy a 32. hét előtt, 1500 g alatti súllyal született koraszülötteknek csak 20%-a részesült ebben a prevencióban. Az is kiderült azonban, hogy a koraszülöttek életkilátásait prognosztizáló CRIB (clinical risk index for babies) score a prophylaxisban részesült koraszülöttekben kedvezőbb (23). Klinikánk perinatológiai munkacsoportja évtizedek óta kitüntetett figyelemmel tanulmányozza ezt a területet, ennek eredményeként beteganyagunkban a preventív steroidkezelés gyakorisága 60% feletti. Új módszerek bevezetésével is sikeres próbálkozások történtek, az idő előtti burokrepedés konzervatív kezelése (6), a megkeresbedett magzatvíz amnioinfúzióval történő pótlása lehetővé tette a terhesség prolongálását (45). Ennek eredményeként a magzati tüdő funkcionális érésének fokozódását és a magzat súlyának növekedését tudtuk elérni. Állatkísérletes adatok meggyőző eredményeinek ismeretében (31) kidolgoztuk a méhen belüli, közvetlenül a magzatnak intramuscularisan adott, egyszeri steroidkezelés módszerét és alkalmaztuk gondosan szelektált beteganyagon (43,44). Eredményeink azt igazolják, hogy ennek az invazív kezelésnek van létjogosultsága, a koraszülöttek életkilátásai javulnak, az IRDS kialakulása kevésbé valószínű, a betegség lefolyása kedvezőbb, fokozottan érvényesülnek a steroid extrapulmonalis kedvező hatásai is és alacsonyabb a szövődmények száma (2. táblázat). A tocolyticus kezelés jelentősége abban rejlik, hogy az uterus kontrakcióinak felfüggesztésével biztosítja azt az időt (24-48 óra), ami az anyai steroidkezelés hatásának eléréséhez szükséges és a cAMP-szint növelésével közvetlenül is fokozza a surfactantszintézist. Kedvező hatásai mellett anyai és magzati mellékhatásokkal is kell számolnunk. Azokban az eseteken, amikor kevés a remény sikeres alkalmazására, a súlyos magzati mellékhatások miatt célszerűbb használatától eltekinteni (7). Általánosságban elmondható, hogy a császármetszés gyakoribb alkalmazásának eredményeként jobb állapotban születnek a koraszülöttek. Magyarországon a sectio cesarea gyakorisága 1997-ben 15,8%, klinikánkon 24% volt (elsősorban a koraszülések magas száma miatt). A császármetszés hatása az újszülöttek cardiorespiratoricus adaptációjára összetett folyamat. A spontán szüléssel összehasonlítva kedvezőbb, hogy kisebb traumát jelent a koraszülött számára, ugyanakkor elmarad a pulmonális folyadék szülés alatti kompresszió miatti csökkenése, kedvezőtlenebb a pulmonális folyadék felszívódását elősegítő hormonális háttér, lényegesen kisebb a szülés alatti fejre ható kompressziót követő catecholamin és cortisol produkció (5). Mindezek értelmében az IRDS lefolyása kedvezőbb lehet a jobb általános állapot miatt, ugyanakkor gyakorisága fokozódhat az 1500 g feletti koraszülötteknél, valamint „wet lung” kialakulásával is kell számolnunk. A szülés alatti anyai folyadékbevitel ugyancsak befolyásolhatja az újszülöttek állapotát, hypoglycaemia alakulhat ki (37), valamint az extrém folyadékbevitel következtében transitoricus tachypnoe (35). Vizsgálatainkkal igazoltunk (33), hogy a szülés alatt alkalmazott infúzió mennyisége és a köldökvér Na-szintje között szoros kapcsolat van (1. ábra). Ha a hidráltság jelzőjeként értékeljük a Na-koncentrációt, akkor mindenképp említésre méltó, hogy az 500 ml-nél több infúziót kapott anyák magzatainak 'A-ában a köldökvér Na-koncentrációja 135 mmol/l alatti érték volt. Ezt azért kell hangsúlyozni, mert hyponatraemiás köldökvér mellett a „wet lung” kialakulása 4,5-ször gyakrabban fordul elő (35). Kezelés nélkül Anyai steroid Fetalis steroid Esetszám 25 38 21 Gesztációs kor (hét) 28 ± 2,0 28,6 ± 1,7 29,5 ± 1,9 Születési súly (g) 1209 ± 482 1261 ± 360 1217 ±393 Súlyos IRDS (+++/++++) 15 (60%) 16 (42%) 3 (14%) Lélegeztetés (nap) 4,5 ± 2,9 4,4 ± 3,2 1,3 ± 1,4* Súlyos IVH (III-IV) 6 (24%) 7 (18%) 2 (9,5%) 28 napos túlélés 14 (56%) 31 (82%) 19 (90%) AS vs. KN FS vs. KN RR 1,46 1,62 Cl 1,01 ± 2,13 1,11 ±2,35 1. ábra: A köldökvéra-koncentrációja és az anyai infúzió mennyisége közötti kapcsolat. (A Magyar Nőorvosok Lapja szerkesztőségének engedélyével) 1613