Orvosi Hetilap, 1999. július (140. évfolyam, 27-30. szám)

1999-07-18 / 29. szám - Ertl Tibor: Koraszülöttek neonatális ellátása

2. táblázat: A 32. gesztációs hétnél korábban született újszülöttek klinikai adatai a Pécsi Orvostudományi Egyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának beteganyagában 1996-1997-ben Kezelés nélkül Anyai steroid Fetalis steroid Esetszám 25 38 21 Gesztációs kor (hét) 28 ± 2,0 28,6 ± 1,7 29,5 ± 1,9 Születési súly (g) 1209 ± 482 1261 ± 360 1217 ±393 Súlyos IRDS (+++/++++) 15 (60%) 16 (42%) 3 (14%) Lélegeztetés (nap) 4,5 ± 2,9 4,4 ± 3,2 1,3 ± 1,4* Súlyos IVH (III-IV) 6 (24%) 7 (18%) 2 (9,5%) 28 napos túlélés 14 (56%) 31 (82%) 19 (90%) AS vs. KN FS vs. KN RR 1,46 1,62 Cl 1,01 ±2,13 1,11 ±2,35 Rövidítések: IRDS = idiopathiás respiratoricus distress szindróma; IVH = intraventricularis haemorrhagia; AS = anyai steroidkezelés több, mint 24 órával a szülés előtt; KN = kezelés nélkül; FS = fetalis steroid; RR = relatív rizikó; Cl = 95% confidenda intervallum *p < 0,05 A koraszülés vezetése A koraszülések okainak feltárása, a megelőzés lehető­ségeinek kutatása ma is a szülészeti ténykedés egyik leg­nagyobb problémája. A koraszülöttek életkilátásait dön­tően meghatározza, hogy milyen állapotban születnek. Az elmúlt évtizedekben az anyai steroid-prophylaxis beveze­tése, a tocolyticus terápia alkalmazása, valamint a császár- metszés gyakoribbá válása azt eredményezte, hogy az as­phyxia gyakorisága csökkent. A koraszülöttek leggyako­ribb betegsége az idiopathiás respiratoricus distress szind­róma (IRDS), kialakulása annál valószínűbb, minél alacso­nyabb a gesztációs kor. A 28. hétre született koraszülöttek kb. 80%-ban várható, mortalitása ebben a kategóriában 40% körüli, a szövődmények száma magas. Megelőzésére Liggins és Howie megfigyelése alapján került bevezetésre az anyai steroidkezelés, melynek hatására a II. típusú pneu- mocytákban fokozódik a surfactant produkciója (22). Saj­nálatos módon hazánkban a kezelés nem általános, egy közelmúltban végzett felmérés azt igazolta, hogy a 32. hét előtt, 1500 g alatti súllyal született koraszülötteknek csak 20%-a részesült ebben a prevencióban. Az is kiderült azon­ban, hogy a koraszülöttek életkilátásait prognosztizáló CRIB (clinical risk index for babies) score a prophylaxisban részesült koraszülöttekben kedvezőbb (23). Klinikánk perinatológiai munkacsoportja évtizedek óta kitüntetett fi­gyelemmel tanulmányozza ezt a területet, ennek eredmé­nyeként beteganyagunkban a preventív steroidkezelés gyakorisága 60% feletti. Új módszerek bevezetésével is si­keres próbálkozások történtek, az idő előtti burokrepedés konzervatív kezelése (6), a megkevesbedett magzatvíz am- nioinfúzióval történő pótlása lehetővé tette a terhesség prolongálását (45). Ennek eredményeként a magzati tüdő funkcionális érésének fokozódását és a magzat súlyának növekedését tudtuk elérni. Állatkísérletes adatok meg­győző eredményeinek ismeretében (31) kidolgoztuk a mé­hen belüli, közvetlenül a magzatnak intramuscularisan adott, egyszeri steroidkezelés módszerét és alkalmaztuk gondosan szelektált beteganyagon (43,44). Eredményeink azt igazolják, hogy ennek az invazív kezelésnek van létjo­gosultsága, a koraszülöttek életkilátásai javulnak, az IRDS kialakulása kevésbé valószínű, a betegség lefolyása ked­vezőbb, fokozottan érvényesülnek a steroid extrapulmo- nalis kedvező hatásai is és alacsonyabb a szövődmények száma (2. táblázat). A tocolyticus kezelés jelentősége abban rejlik, hogy az uterus kontrakcióinak felfüggesztésével biztosítja azt az időt (24-48 óra), ami az anyai steroidkezelés hatásá­nak eléréséhez szükséges és a cAMP-szint növelésével közvetlenül is fokozza a surfactantszintézist. Kedvező hatásai mellett anyai és magzati mellékhatásokkal is kell számolnunk. Azokban az eseteken, amikor kevés a re­mény sikeres alkalmazására, a súlyos magzati mellék­hatások miatt célszerűbb használatától eltekinteni (7). Általánosságban elmondható, hogy a császármetszés gyakoribb alkalmazásának eredményeként jobb állapot­ban születnek a koraszülöttek. Magyarországon a sectio cesarea gyakorisága 1997-ben 15,8%, klinikánkon 24% volt (elsősorban a koraszülések magas száma miatt). A császármetszés hatása az újszülöttek cardiorespirato- ricus adaptációjára összetett folyamat. A spontán szülés­sel összehasonlítva kedvezőbb, hogy kisebb traumát je­lent a koraszülött számára, ugyanakkor elmarad a pul­monalis folyadék szülés alatti kompresszió miatti csök­kenése, kedvezőtlenebb a pulmonalis folyadék felszívó­dását elősegítő hormonális háttér, lényegesen kisebb a szülés alatti fejre ható kompressziót követő catecholamin és cortisol produkció (5). Mindezek értelmében az IRDS lefolyása kedvezőbb lehet a jobb általános állapot miatt, ugyanakkor gyakorisága fokozódhat az 1500 g feletti ko­raszülötteknél, valamint „wet lung” kialakulásával is kell számolnunk. A szülés alatti anyai folyadékbevitel ugyan­csak befolyásolhatja az újszülöttek állapotát, hypo- glycaemia alakulhat ki (37), valamint az extrém folyadék­bevitel következtében transitoricus tachypnoe (35). Vizsgálatainkkal igazoltunk (33), hogy a szülés alatt alkal­mazott infúzió mennyisége és a köldökvér Na-szintje között szoros kapcsolat van (1. ábra). Haahidráltságjelző- jeként értékeljük a Na-koncentrációt, akkor mindenképp említésre méltó, hogy az 500 ml-nél több infúziót kapott anyák magzatainak 'A-ában a köldökvér Na-koncentráció- ja 135 mmol/1 alatti érték volt. Ezt azért kell hangsúlyozni, mert hyponatraemiás köldökvér mellett a „wet lung” kialakulása 4,5-ször gyakrabban fordul elő (35). 1. ábra: A köldökvér Na-koncentrációja és az anyai infúzió mennyisége közötti kapcsolat. (A Magyar Nőorvosok Lapja szerkesztőségének engedélyével) 1613

Next

/
Oldalképek
Tartalomjegyzék