Orvosi Hetilap, 2001. december (142. évfolyam, 48-52. szám)
2001-12-09 / 49. szám - Barzó Pál: Arteria basilaris óriásaneurysma műtéti kezelése hypothermiában végzett keringésmegállítás alatt
Az osztályunkra való felvételét követő második napon reggel székelés közben újra néhány másodpercig tartó eszméletvesztése jelentkezett. A lumbalpunctio során egyneműen véres liquor ürült, utalva az aneurysma újabb megrepedésére. Ekkor már a betegnél enyhe dysarthria, nyelési nehézség és jobb oldali latens hemiparesis alakult ki. Miután a többszöri ruptúra és a beteg állapota minél előbbi beavatkozást tett szükségessé, műtéti kezelés mellett döntöttünk, amit 6 nappal az első vérzést követően végeztünk el. Műtéti előkészítés Az elváltozás elhelyezkedése, nagysága és a beavatkozás alatti újravérzés veszélye miatt a hagyományos módon végzett operáció csak óriási kockázattal lett volna elvégezhető, ezért hypothermiában, extracorporális keringésben végzett műtét mellett döntöttünk. Ez lehetővé tette szükség esetén a szív, illetve a keringés akár hosszabb ideig történt) megállítását is. Miután a beteg Takayasu-arteritisben szenvedett és a perifériás erek állapota bizonytalanná tette az artéria femoralison keresztüli retrográd perfúziót, ezért ehelyett sterotomiát és jobb pitvari kanulálást határoztunk el. A műtét így még biztonságosabbá vált, hiszen jobb vénás visszaáramlást tett lehetővé, ráadásul szükség esetén bal kamrai kompresszióra is módot adott. A laboratóriumi vizsgálatok normális értékeket mutattak, kivéve a hemoglobin- és a hematokritértékét, melyek egyaránt anaemiára utaltak (72 g/1, 0,22 1/1). Mindezek miatt a műtét előkészítéseként a beteg 600 ml választott (a korábbi transzfúziók miatt) vörösvértestmasszát kapott. A szív ultrahangvizsgálata jó bal kamra funkció mellett (ejectiós frakció 62%), enyhe (I., illetve fi. fokú) tricuspidalis, illetve mitralis insufficientiát igazolt. A kimutatott elváltozások klinikai tüneteket nem okoztak. A műtét menete A műtéti előkészítéshez a beteg praemedicatioként il. 5 mg morfint, 5 mg midazolamot és 0,5 mg atropint kapott 45 perccel a műtőbe hozatal előtt. Az anaesthesia indukciójaként 250 pg/kg/min dózisban propofol infúziót indítottunk el. A teljes izomrelaxatiót 0,1 mg/kg pipecuronium adásával értük el. Az intubálás stabil keringési paraméterek mellett, sympathicus válaszreakció nélkül történt. Az anaesthesia fenntartása céljából szükség szerint fentanyl, midazolam, pipecuronium bolusokat ismételtünk, míg a propofol infúzióját folytattuk. Az aorta és a jobb pitvari fülese kanülálása előtt a véralvadást 3 mg/kg heparinnal felfüggesztettük; a hatást a cardiopulmonalis bypass (CPB) után 4 mg/kg protamin lassú infúziójával szüntettük meg. A beteget CPB előtt és után Siemens 900 C respirátorral lélegeztettük úgy, hogy az artériás szén-dioxid parciális nyomása folyamatosan 30-32 Hgmm volt, és az egyéb beállított paraméterek a volumenkontrollált lélegeztetés „standardjait" tükrözték. A CPB során a normothermiára számított teljes flow elérése után nem lélegeztettünk, a sav-bázis háztartás vezetésében a-állapotot használtunk. A műtét során folyamatosan monitorizáltuk az EKG-t, az artéria femoralisban mért vérnyomást, a centrális vénás nyomást, a belégzett oxigén és a kilégzett szén-dioxid gázkeverékben lévő arányát, a lélegeztetés mechanikai paramétereit és a nasopharyngealis, valamint rectalis hőmérsékletet. Óránként regisztráltuk a vizelet mennyiségét. A véralvadás gátlását, illetve annak felfüggesztését „activated clotting time" módszer segítségével ellenőriztük. Háton fekvő helyzetben a fejet jobbra fordítva, valamint flectálva Mayfield-fejtartóba helyeztük. Bal oldalon laterálisan kiterjesztett suboccipitalis craniotomiát követően a durát retrosigmoidalisan a sinus transversustól a foramen magnum szintjéig Y alakban megnyitottuk, majd a liquor leengedését követően a bal oldali artéria vertebralist kerestük fel. Ezt követően fokozatosan elkezdtük az aneurysma körbejárását, elválasztva az aneurysma zsákját az azt tápláló mindkét oldali artéria vertebralistól, a nyaknál induló artéria cerebelli inferior anteriortól, valamint az elmenő artéria basilaristól. Miután a beteget az extracorporalis keringés ideje alatt teljes heparinvédelemben operáltuk, a vérzéscsillapításra különösen ügyelnünk kellett. A koponyaműtéttel párhuzamosan a szívsebészeti team a sterotomiát követően a pericardiumot megnyitotta, és az aortát, a vena cava superiort, valamint a vena cava inferiort megkanulálta, és a beteget extracorporalis keringésre helyezte. A beteg hőmérsékletének csökkentését külső hűtéssel kezdtük el jégtömlők és takarók segítségével. Az extracorporalis keringés megindítását követően, amikor a testhőmérséklet elérte a 28 °C-ot, spontán kamrafibrilláció jelentkezett. Ezután a hűtést 0,2 °C/perc sebességgel folytattuk, 40-65 Hgmm-es perfúziós nyomás fenntartásával. A cardipulmonaris bypassban kezdetben 4000 ml/perc áramlást alkalmaztunk, majd az egyre alacsonyabb hőmérsékletnek megfelelően a perctérfogatot fokozatosan 1000 ml/perc-re csökkentettük. A hőmérséklet változását az 5. ábra mutatja. Mindezen idő alatt az aneurysma preparálása tovább folyt, előkészítve azt a klippeléshez (6. ábra). Amikor a rectalis hőmérséklet elérte a 15 °C-t (az oesophagusban a 9 °C-t) a bypasst 2 percre megszakítva a vénás szárat kinyitottuk, és a teljesen vérmentes a műtét Időpontok a műtét kezdete vége 5. ábra: A műtét során a rectumban és az oesophagusban mért hőmérsékletváltozás 142. évfolyam, 49. szám ORVOSI HETIKAr2749