Orvosi Hetilap, 2003. szeptember (144. évfolyam, 36-39. szám)
2003-09-21 / 38. szám - Gömör Béla: 100 éves a Budai Irgalmasrendi Kórház épülete
Szív- és érsebészet Percutan coronariaintervenció (PCI) előtti egyszeri és azt követő folyamatos kettős per os thrombocytafunkciót gátló terápia (CREDO). Steinhulb, S. R., Berger, P. B., Mann, J. T. és mtsai (Division of Cardiology, University of North Carolina, CB 7075, 338 Burnett-Womack Bldg, Chapel Hill, NC 27599, USA), JAMA, 2002, 288, 2411-2420. A CREDO vizsgálatot azért tervezték, hogy felmérjék az elektrv percutan coronariaintervenció (PCI) előtt az Aspirin mellé adott telítő dózis Clopidogrel, majd a PCI-t követően egy évig adott clopidogrel plusz Aspirin hatékonyságát és biztonságosságát. 1999 júniusa és 2001 áprilisa között az USA-ban és Kanadában 99 centrumban 2116 beteget vontak be a vizsgálatba. Az előzetes coronarographiát követően mindkét csoportban a betegek 86%-ánál hajtottak végre PCI-t. A szerzők részletesen tárgyalják a felmérésbe kerülés kritériumait és a kizáró tényezőket, majd a randomizálás mibenlétét. A betegek egyik fele 3-24 órával a beavatkozás előtt 300 mg telítő dózis clopidrogelt kapott, a másik fele placebót. Minden beteg kapott 325 mg Aspirint. A PCI- t befejezve mindkét csoport napi 75 mg clopidogrelt és napi 325 mg Aspirint szedett 28 napig, majd a két csoportot ismét szétválasztva az első folytatta a clopidogrel + Aspirin szedését, a másik csoport betegei a clopidogrel helyett placebót kaptak a vizsgálatot követő év végéig. A randomizálás időpontjában a betegek 20%-ánál állt fenn a PCI alatti GpIIb-IIIareceptor-antagonista (elsősorban abciximab) adásának indikációja. Egyszeri dózis GpIIb-IIIa-receptor-antagonista adását a PCI alatt a vizsgálat bármelyik betegnél megengedte, erről a vizsgálatot végző orvos döntött. Az elsődleges vizsgálati szempontok: az első 28 napon belül a szívhalál, a myocardialis infarctus és az érintett ér sürgős revascularisatiójának, egy éven belül pedig a halál, a myocardialis infarctus és stroke előfordulásának gyakorisága. Előre kitűzött célként vizsgálták azt is, hogy azoknál a betegeknél, akik a PCI-t megelőzően 6 órán belül (a betegek 51%-a) kapták meg a clopidogrelt, milyen arányban volt szükség az érintett ér vagy bármelyik coronaria revascularisatiójára egy éven belül. Másodlagos vizsgálati szempontként a vérzéses szövődmények gyakoriságát és a terápia esetleges megszakításának (az első 28 nap alatt, illetve az egy év során) szükségességét figyelték. Részletesen leírják a szövődmények diagnosztizálásánál alkalmazott kritériumokat és a statisztikai módszereket. 28 napos eredmények: a vizsgált elsődleges szempontokat (haláleset, infarctus, érintett ér revascularisatio) együtt tekintve nem szignifikáns, 18,5%-os relatív csökkenés volt kimutatható a clopidogrelt kapott csoport javára. Ezt találták a végpontokat külön-külön vizsgálva is. Érdekes megfigyelés született a telítő dózis clopidogrel beadása és a beavatkozás között eltelt időt, valamint a kombinált szövődmények előfordulását vizsgálva. Azoknál a betegeknél, akik 3, max. 6 órán belül kapták meg a clopidogrelt, nem tudták a szer hatékonyságát igazolni a nem kezelt csoporttal szemben, míg a 6-12, ill. 12-24 órán belül kezelt betegeknél a kombinált végpontokat tekintve 38,5%-os ill. 40,1%-os relatív csökkenés volt kimutatható. Tehát azon betegek között, akik 6 órán belül, ill. azon túl kaptak clopidogrelt a PCI előtt, a szignifikancia határán lévő különbséget tudtak kimutatni (38,6% - ps 0,051), és ezt minden vizsgált alcsoportnál igazolni tudták. A PCI alatt egyszeri dózis GpNb-IIIa-receptor-antagonistát kapott betegek alcsoportjában (a betegek 45%-a) a clopidogrellel előkezelt betegeknél a kombinált végpontokat nézve 30%-os relatív csökkenést lehetett kimutatni a nem előkezelt betegekkel szemben (7,3% vs. 10,3%), ami nem szignifikáns dependenciát mutat. Ennél a betegcsoportnál is érvényesek a telítés időzítésére vonatkozó megfigyelések. A vérzéses szövődmények szempontjából szignifikáns különbséget a két nagy csoport között nem sikerült kimutatni. (Mindezeket az adatokat ábrán foglalják össze a szerzők.) Egyéves eredmények: A clopidogrel csoport betegeinek 63%-ánál, a kontrollcsoportban a betegek 61%-ánál regisztrálhatták az egyéves eredményeket. A vizsgálat közbeni kimaradás okait ábrán tüntették fel a szerzők. Az egyéves végpontokat (szívhalál, myocardialis infarctus, stroke) együttvéve a clopidogrellel kezelt betegcsoportban 26,9%-os (p = 0,02) relatív rizikócsökkenést lehetett kimutatni a placebóval kezelt csoporttal szemben. Az egyes vizsgálati végpontokat tekintve a tendencia hasonló, de nem szignifikáns, és ez az alcsoportokra is áll. Az egy évig clopidogrellel kezelt betegeknél a major vérzéses szövődmények gyakrabban fordultak elő, mint a kontrollcsoportban. E szövődmények 2k-a coronariaműtétre került betegeknél alakult ki, és a műtétes betegeknél minden esetben volt jelentős vérzés. Összefoglalójukban a szerzők kiemelik: A CREDO az első randomizált kísérlet, melyben választ kerestek arra, hogy mikor optimális a kettős (ADP-receptor-antagonista és Aspirin) thrombocytafunkciót gátló terápiát elkezdeni, és meddig kell folytatni olyan betegeknél, akiknél elektív PCI-t terveznek; a legalább 1 évig tartó kezelés - a ma gyakorlatban lévő 2-4 héttel szemben - klinikailag, statisztikailag egyaránt szignifikánsan csökkenti a major thrombosisos szövődményeket; a 6-24 órával a beavatkozás előtt adott clopidogrel egyértelmű védelmet biztosít a PCI során akutan kialakul esetleges thrombosisos szövődmények ellen, szemben a 6 órán belül adott telítő dózissal. A GpNb-IIIa-receptor-antagonistával kezelt betegeknél a clopidogrel adása további rizikócsökkenést eredményezett, ennek bizonyítására folyik az ISAR-REACT vizsgálat; a szerzők által tervezett CHRISMA vizsgálat arra keres majd választ, hogy ezt a kettős gyógyszerelést érdemes-e 1 éven túl is folytatni; a clopidoglellel kezelt csoportban észlelt jelentős vérzéses szövődmények döntően a CABG-műtétre került betegeknél alakult ki. A szerzők szerint a szernek a beavatkozás előtti felfüggesztése, vagy az optimális dózis meghatározása csökkentheti e szövődmények előfordulását. Soltész Beáta dr. FOLYÓIRATREFERÁTUMOK 2003 ■ 144. évfolyam, 38. szám, 1891-1895. ORVOSI IKILAP 1891