Orvosi Hetilap, 2003. szeptember (144. évfolyam, 36-39. szám)

2003-09-21 / 38. szám - Gömör Béla: 100 éves a Budai Irgalmasrendi Kórház épülete

Szív- és érsebészet Percutan coronariaintervenció (PCI) előtti egyszeri és azt követő folyamatos kettős per os throm­­bocytafunkciót gátló terápia (CREDO). Steinhulb, S. R., Berger, P. B., Mann, J. T. és mtsai (Division of Cardiology, University of North Caro­lina, CB 7075, 338 Burnett-Womack Bldg, Chapel Hill, NC 27599, USA), JAMA, 2002, 288, 2411-2420. A CREDO vizsgálatot azért tervezték, hogy felmérjék az elektrv percutan coronariaintervenció (PCI) előtt az Aspirin mellé adott telítő dózis Clopi­dogrel, majd a PCI-t követően egy évig adott clopidogrel plusz Aspirin hatékonyságát és biztonságosságát. 1999 júniusa és 2001 áprilisa között az USA-ban és Kanadában 99 cent­rumban 2116 beteget vontak be a vizsgálatba. Az előzetes coronaro­­graphiát követően mindkét csoport­ban a betegek 86%-ánál hajtottak végre PCI-t. A szerzők részletesen tárgyalják a felmérésbe kerülés kritériumait és a kizáró tényezőket, majd a randomi­­zálás mibenlétét. A betegek egyik fe­le 3-24 órával a beavatkozás előtt 300 mg telítő dózis clopidrogelt ka­pott, a másik fele placebót. Minden beteg kapott 325 mg Aspirint. A PCI- t befejezve mindkét csoport napi 75 mg clopidogrelt és napi 325 mg Aspi­rint szedett 28 napig, majd a két cso­portot ismét szétválasztva az első folytatta a clopidogrel + Aspirin sze­dését, a másik csoport betegei a clopi­dogrel helyett placebót kaptak a vizs­gálatot követő év végéig. A randomi­­zálás időpontjában a betegek 20%-á­­nál állt fenn a PCI alatti GpIIb-IIIa­­receptor-antagonista (elsősorban ab­­ciximab) adásának indikációja. Egy­szeri dózis GpIIb-IIIa-receptor-anta­­gonista adását a PCI alatt a vizsgálat bármelyik betegnél megengedte, er­ről a vizsgálatot végző orvos döntött. Az elsődleges vizsgálati szempon­tok: az első 28 napon belül a szívha­lál, a myocardialis infarctus és az érintett ér sürgős revascularisatiójá­­nak, egy éven belül pedig a halál, a myocardialis infarctus és stroke elő­fordulásának gyakorisága. Előre kitű­zött célként vizsgálták azt is, hogy azoknál a betegeknél, akik a PCI-t megelőzően 6 órán belül (a betegek 51%-a) kapták meg a clopidogrelt, milyen arányban volt szükség az érintett ér vagy bármelyik coronaria revascularisatiójára egy éven belül. Másodlagos vizsgálati szempontként a vérzéses szövődmények gyakorisá­gát és a terápia esetleges megszakítá­sának (az első 28 nap alatt, illetve az egy év során) szükségességét figyel­ték. Részletesen leírják a szövődmé­nyek diagnosztizálásánál alkalmazott kritériumokat és a statisztikai mód­szereket. 28 napos eredmények: a vizsgált elsődleges szempontokat (haláleset, infarctus, érintett ér revascularisatio) együtt tekintve nem szignifikáns, 18,5%-os relatív csökkenés volt ki­mutatható a clopidogrelt kapott cso­port javára. Ezt találták a végponto­kat külön-külön vizsgálva is. Érdekes megfigyelés született a telítő dózis clopidogrel beadása és a beavatkozás között eltelt időt, valamint a kombi­nált szövődmények előfordulását vizsgálva. Azoknál a betegeknél, akik 3, max. 6 órán belül kapták meg a clopido­grelt, nem tudták a szer hatékonysá­gát igazolni a nem kezelt csoporttal szemben, míg a 6-12, ill. 12-24 órán belül kezelt betegeknél a kombinált végpontokat tekintve 38,5%-os ill. 40,1%-os relatív csökkenés volt ki­mutatható. Tehát azon betegek kö­zött, akik 6 órán belül, ill. azon túl kaptak clopidogrelt a PCI előtt, a szig­­nifikancia határán lévő különbséget tudtak kimutatni (38,6% - p­s 0,051), és ezt minden vizsgált alcso­portnál igazolni tudták. A PCI alatt egyszeri dózis GpN­b-IIIa-receptor-an­­tagonistát kapott betegek alcsoportjá­ban (a betegek 45%-a) a clopidogrel­­lel előkezelt betegeknél a kombinált végpontokat nézve 30%-os relatív csökkenést lehetett kimutatni a nem előkezelt betegekkel szemben (7,3% vs. 10,3%), ami nem szignifikáns de­pendenciát mutat. Ennél a betegcso­portnál is érvényesek a telítés időzíté­sére vonatkozó megfigyelések. A vér­zéses szövődmények szempontjából szignifikáns különbséget a két nagy csoport között nem sikerült kimutat­ni. (Mindezeket az adatokat ábrán foglalják össze a szerzők.) Egyéves eredmények: A clopido­grel csoport betegeinek 63%-ánál, a kontrollcsoportban a betegek 61%-á­­nál regisztrálhatták az egyéves ered­ményeket. A vizsgálat közbeni kima­radás okait ábrán tüntették fel a szer­zők. Az egyéves végpontokat (szívha­lál, myocardialis infarctus, stroke) együttvéve a clopidogrellel kezelt be­tegcsoportban 26,9%-os (p = 0,02) relatív rizikócsökkenést lehetett ki­mutatni a placebóval kezelt csoport­tal szemben. Az egyes vizsgálati vég­pontokat tekintve a tendencia hason­ló, de nem szignifikáns, és ez az alcso­portokra is áll. Az egy évig clopido­grellel kezelt betegeknél a major vér­zéses szövődmények gyakrabban for­dultak elő, mint a kontrollcsoport­ban. E szövődmények 2k-a corona­riaműtétre került betegeknél alakult ki, és a műtétes betegeknél minden esetben volt jelentős vérzés. Összefoglalójukban a szerzők ki­emelik: A CREDO az első randomi­­zált kísérlet, melyben választ kerestek arra, hogy mikor optimális a kettős (ADP-receptor-antagonista és Aspi­rin) thrombocytafunkciót gátló terá­piát elkezdeni, és meddig kell folytat­ni olyan betegeknél, akiknél elektív PCI-t terveznek; a legalább 1 évig tar­tó kezelés - a ma gyakorlatban lévő 2-4 héttel szemben - klinikailag, sta­tisztikailag egyaránt szignifikánsan csökkenti a major thrombosisos szö­vődményeket; a 6-24 órával a be­avatkozás előtt adott clopidogrel egy­értelmű védelmet biztosít a PCI során akutan kialakul esetleges thrombosi­sos szövődmények ellen, szemben a 6 órán belül adott telítő dózissal. A GpN­b-IIIa-receptor-antagonistával kezelt betegeknél a clopidogrel adása további rizikócsökkenést eredménye­zett, ennek bizonyítására folyik az ISAR-REACT vizsgálat; a szerzők által tervezett CHRISMA vizsgálat arra ke­res majd választ, hogy ezt a kettős gyógyszerelést érdemes-e 1 éven túl is folytatni; a clopidoglellel kezelt cso­portban észlelt jelentős vérzéses szö­vődmények döntően a CABG-műtét­­re került betegeknél alakult ki. A szerzők szerint a szernek a beavatko­zás előtti felfüggesztése, vagy az opti­mális dózis meghatározása csökkent­­heti e szövődmények előfordulását. Soltész Beáta dr. FOLYÓIRATREFERÁTUMOK 2003 ■ 144. évfolyam, 38. szám, 1891-1895. ORVOSI IK­­­­ILAP 1891

Next