Orvosok Lapja, 1948. július-december (4. évfolyam, 27-52. szám)
1948-07-04 / 27. szám - László Béla dr.: A digitalis elektrokardiogramm klinikai jelentőségéről
55" ORVOSOK LAPJA 1948. 2?. megbetegedésére következtetni. Weber és Zárday helyesen állapítják meg, hogy az ST szakasz sülyedését a dyspnoeval lehet összehasonlítani, ami szintén különféle eredetű kórfolyarrátok közös tünete és nem egyértelmű diagnosis. Az ST-szakasz és a T-elváltozások syndromája létrejöhet valóban coronaria insufficientia kapcsán, de ugyanúgy oka lehet a digitilis is. Ha a digitális EKG létrejöttéről tiszta képet akarunk kapni, akkor tisztában kell lennünk azzal, hogy a szívizom anaxaemiája által okozott ST elváltozás és digitalis által előidézett ST-elváltozás csak morphologiailag hasonlítanak egymáshoz, de ebből egyáltalában nem lehet közös eredetükre következtetni. Kielégítő magyarázatot ad a digitalis okozta elváltozásokra az EKG. interferentia-teóriája (Weber, Schütz, Koch). Ha a két monophasisos görbe (a jobb- és balkamráé) között nagy időbeli eltolódás jön létre, ennek egyenes következménye az interferentia-elítélet szerint az ST-szakasz süllyedése és a T-hullám negatívvá válása. Hofmann és Brandenburg már 1911-ben békaszíveken bebizonyították, hogy a digitális specifikus szívizomhatása következtében a kamrákban jelentős ingerületkésést okoz. Ha ez a késés a két kamrát egyenlő mértékben éri, nem találunk lényeges elváltozást az EKG-ban. Ez megfelel azon klinikai észlelésnek, hogy nem minden beteg mutat digitális elváltozást. Edens feltételezi, hogy csak a túlnyomóan egy kannát érintő ingerület késés esetén találunk tipikus elváltozásokat. Balszív hypertrophiánál gyorsan és aránylag kis adagok után sikerült deformációt elérni, főleg az első és második elvezetésben. Jobbszív-túlsúlynál az elváltozások viszont főleg a második és harmadik elvezetésben jönek létre (Herbes). Hogy a digitalis fokozza az egyik karmában fennálló ingerületkésést, ez annál inkáb érthető, mert a kannaizomzat hypertrophiája mellett a felszívófelület növekedése következtében a glycosida kötése is növekszik. Aschenbrenner Scherfffel együtt kétségtelenül helyesen állapítja meg, hogy a digitálishatás kísérőjelenségeként kell az ST elváltozásokat felfogni. Anatómiai elváltozások ilyen esetben nincsenek jelen. A szívizomzatban végbemenő elektromos folyamatokból nem lehet a szívizom mechanikus teljesítőképességére következtetni. A digitális adagolásának elsősorban klinikai szempontokhoz kell igazodnia. Korth is azon az állásponton van Aschenbrennerrel és Scherffel együtt, hogy a kamra EKG-ban létrejövő elváltozást semmiképpen sem lehet mint a digitális által okozott szívizomkárosodást értékelni. Valóban nem is lehetne megokolni, hogy a digitális miért okozná a szívizom rosszabb vérellátását, a koszorúsérelégtelenség képét. Inkább ezzel ellentétben mindenképpen tudomásul kell vennünk, hogy a digitális ezen hatása az ST-szakaszra nem toxikus hatás, hanem szükséges velejárója a digitális therápiás hatásának. Klinikailag rendkívül fontos, hogy ezen EKG elváltozás nem ok a digitális kezelés félbeszakítására, sőt ellenkezőleg az ST szakasz kardhüvely szerű sülyedése a digitális kívánt hatásának jele. Természetesen ez az elváltozás elsősorban olyan szívnél jön létre, amelynek izomzata az egyik, vagy a másik kamrán egyoldalúan hypertrophiás. Egészséges szívűeknél is el lehet érni digitálissal az ST szakasz jellegzetes elváltozását, csak lényegesen nagyobb adagokkal. Az ST szakasz jellegzetes elváltozásának és a T hullám ellapulásának digitális kezelés kapcsán klinikailag még abból a szempontból is nagy jelentősége van, hogy ha a klinikusnál betege olyan EKG.-val jelentkezik, amelyen a jelzett elváltozások megtalálhatók, ezek nem feltétlenül jelentik a szívizomzat károsodását, hanem csak esetleg előrement digitális therapia természetes velejárói. 7. Sorrendben az utolsó, de jelentőségében fontos elváltozás az EKG-ban, amit digitális kezelés kapcsán tapasztalunk : az extrasystolia. Rég feltűnt a klinikusoknak (Huchard Edens), hogy egyes esetekben hosszú ideig tartó digitális kezelés kapcsán sem jelentkeznek extrasystolék, míg más esetekben kevés digitális után már állandó bigeminia jelentkezik. Kobacker és Scherf megállapították, hogy állatkísérletben digitálismérgezéssel egyedül sohasem sikerült bigeminiát előidézni. Kétségtelen tehát, hogy a digitális hatásán kívül más feltételeknek is jelen kell lenniük a szívizomzatban, hogy extrasystolek lépjenek fel. A klinikai tapasztalatok amellett szólnak, hogy digitális kezelés kapcsán annál könnyebben jelentkeznek extrasystolok minél erősebben károsított a szívizomzat. A korán fellépő extrasystolia tehát prognostikailag kedvezőtlen jel. Az extrasystolek keletkezésének oka a digitalis azon pharmakológiai hatásának tulajdonítható, hogy a kamrai harmadlagos ingerképző centrumok ingerlékenységét fokozza. A hypertrophia és dilatatio önmagukban nem elegendők ahhoz, hogy digitalis extrasystole jelentkezzék, hanem a szívizomzat kifejezett károsodása is szükséges ehhez. Minthogy a digitális az összes harmadlagos ingerképzőcentrumokra serkentőleg hat és minthogy csak károsított szívizomzat mellett jelentkeznek a digitilis extrasystolek, természetes, hogy ezen extrasystolok különböző helyekről indulnak ki, tehát különböző alakot is mutatnak. Néha az extrasystolek olyan formaváltozásait látjuk, az EKG-ban, hogy hosszú görbét kell végignéznünk, hogy két hasonló extrasystolet találjunk. Legjellegzetesebb jelentkezési formája a digitális által okozott extrasystoliának a bigeminja, mégpedig annak polimorph alakja. Klinikai szempontból rendkívül lényeges kérdés, folytathatjuk-e a digitalis kezelést, ha extrasystolok jelentkeznek. A helyzet klinikai szempontból meglehetősen bonyolult. Sok klinikus arra a határozott álláspontra helyezkedik, hogy bigeminia jelentkezésekor a digitális kezelést minden körülmények között abba kell hagyni. Minthogy azonban a digitális bigeminia nem tisztán a digitálisnak tulajdonítható toxikus jel, hanem szükséges hozzá a szívizomzat károsodása is, célszerűnek látszik abban az esetben, ha nem tökéletesen kompenzált betegnél digitális kezelés alatt extrasystolek jelentkeznek, a digitális kezelést kis adagokban folytatni. Ilyenkor ugyanis a digitális további adagolására az extrasystolek néha eltűnnek, mert ezek még a dekompenzáció kapcsán károsodott szívizomzatnak voltak első 867