Szemészet, 1888 (25. évfolyam, 1-6. szám)
1888-01-29 / 1. szám
Az ezáltal constatált külső oculomotorius-bénulással ellentétben a szemnek pupillája még valamivel szűkebb mint a jobb szemé, fényre direkt behatásnál és együttérzőleg, pontosan reagál és épen oly szembetűnő alkalmazkodási ingadozásokat mutat. Maga az alkalmazkodás szintén teljesen ép; a gyermek ezzel a direkt látásból rendesen kizárt szemmel, 6/36 látóerővel bír. Schw. 4. csoportját 6 cm.-nyi távolságban a szem előtt elolvassa. A szemfenék kóros eltérést nem mutat; egyéb fogyatkozás a gyermeknél nincsen. Ami ezt az esetet felezte érdekessé és közlésre méltóvá teszi, az, hogy féloldali külső oculomotorius bénulásban áll. Pillanatig sem kételkedem, hogy a bénaság nucleáris eredetű, de jól emlékszem arra, hogy vannak igen ritka esetek, amelyeknél egyszerűen abducens bénulás mellett az iriszárizmának és a tensor chorioideainak bénulása jelen van. Azokkal szemben azt kellett félteni, hogy ily különös esetekben az oculomotorius magvakból eredő, a belső szemizomzatot innerváló rostok valahol az abducens törzséhez szegődnek, és így ezen helyen túl az abducenst érő peripher sérülésekben vele osztoznak. Ilyen felette ritka elrendezés az általam leírt esetben is jelen lehetne, és akkor a külső oculomotoriusbénulásnak egyszerű peripheriás oka is lehet (anélkül, hogy a belső szemizomzat kárt szenvedett volna). Ez a gyanú pedig, bárminő gyenge alapja van, némileg mégis kérdésbe vonja azt a következtetést, melyre külömben a féloldali oculomotorius-bénulás biztos nucleáris eredete jogot adna. Néhány búvár szerint (Gudden, Duval, Laborde, Graux) minden oldalnak oculomotorius törzse magával hozna egy a másik oldali abducens magból eredő, tehát kereszteződő rostköteget. Ezen elrendezésnek élettani értelmezése az, hogy ilyformán a jobbra és balra való associált szemmozgások az abducens magvakból igazíttatnak, éspedig akként, hogy a jobboldali abducens mag a jobboldali külső és a baloldali belső egyenes izmot indítja meg, a baloldali abducens mag pedig megfelelő módon a balfelé való társas mozgást. Az abducensnek ilyforma hozzájárulása az oculomotorius törzséhez némely legújabb közleményben is talál támogatást, így egy dolgozatban, mely a bécsi kórtani intézetből került ki és a Medizinische Jahrbücher 1887-ik évi 7-ik füzetében van közzétéve.1) Kétséget nem szenved, hogy ilyen feltevés ellen hangosan szól oly féloldali nucleáris oculomotorius-bénulás, melynél a társas oldalmozgás hiányzik. Isolált féloldali külső oculomotorius bénulások igen kevés számmal vannak leírva. Nothnagel egy chronikus és Mauthner egy acut esete mellé még csak az enyémet állíthatnám oda. Mind a háromnál az associált oldalmozgás hiányzik. 3. eset. Veleszületett (?) külső szembénulás kétszemi egyszerű látással. Az eset 1887. november hó 12-ikén az orvosegyletnek be lett mutatva. R. M. 19 éves joghallgató, múlt év október hó 1 3-ikán jött rendelésembe azzal a kérdéssel, hogy lehet-e a gyermekkora óta fennálló szembajon segíteni, mely abban áll, hogy szemeit nem tudja mozgatni. A bajnok fellépésére nem emlékezhetik. 10 évvel idősebb nővére, kinél itt Budapesten lakik, azt állítja, hogy veleszületett. A szüleitől később levél útján nyert felvilágosítás szerint azonban, csecsemő korában egy hurutos betegség folyamában fejlődött ki az állapot, amelynél a legfeltűnőbb az volt, hogy a felső szemhéjak leestek. A betegnek saját spontán állítása is az, hogy jól emlékszik még arra az időre, mikor a szemeit csak erőltetéssel tudta nyitva tartani, különben még most is estefelé, ha gondolatokba elmerül, vagy ha olvas, szemei anélkül, hogy álmos volna lecsukódnak. Kérdésemre, vájjon vannak-e még más fogyatkozásai, betegem nagyfokú skoliósisára mutat, mely ahogy ő hiszi, csak az utolsó 5—6 év óta fejlődött, azonkívül nem tud jól nyerni, erőlködnie kell, úgy hogy nem szeret társaságban enni; kérdésemre: mióta van ez így ? felelete : mióta emlékszik, csakhogy ez gyermekkorában még sokkal rosszabb volt, úgy hogy sokszor evés közben fuldoklott és hányt. Felületes megtekintésnél alig mutatkozik a beteg szemein valami rendhagyóság; csak a gyakoroltabb észlelő fog bizonyos csekély mérvű prosist felismerni, de különben a szempár rendesen áll és látszólag kétszemileg rögzít. A betegnek jelentése azonban azonnal bebizonyul, mihelyt a szemmozgásokat vizsgáljuk. Ha felszólítjuk, hogy látóirányán kívül fekvő tárgyakra tekintsen, akkor szemeit megfelelő felforgással irányítja oda. Ha fejét megrögzítve, felszólítjuk, hogy szemeivel kövesse elétartott ujjúnkat, akkor kiderül, mennyire hiányos a mozgató képesség, mely azonban nem minden irányban egyaránt korlátolt. Az excursio lehetősége a belső egyenesek irányában legcsekélyebb; az abducensek pályájában valamivel nagyobb, de nem mint associált oldalmozgás, amennyiben a másik szem az internus irányában csakhamar visszamarad; felfelé a mozgás vajmi csekély, lefelé legjobban sikerül. Minthogy ennél a lefelé mozgásnál nagyobb fokú kerékforgás nem mutatkozik, fel lehet tennem, hogy ez nem túlnyomólag trochleáris hatás, hanem valóban az alsó egyenes és a felső ferde izom összeműködésének eredménye. Igen közel a szem elé tartott milliméteres pálczika mentén mérve, mindegyik szem függőleges irányban körülbelül 3, vízszintes irányban 5 mm.-nyi kitérő szélességgel rendelkezik. Ezen nagyfokú külső mozgási korlátoltság mellett a szem belső izmai teljesen ép működésűek. A pupilla reactiója teljesen kifogástalan; az alkalmazkodás kitűnő: E, V — 6/9, Snellen—Csapodi I. csoportját 7 cm.-nyi távolságban a szem előtt elolvassa. Az első kérdés, mely előttem felmerült az vala, vájjon az ophthalmoplegia exterior ezen tünetei nem állanak-e bensőleges összefüggésben a betegemen észlelhető már említett többi két fogyatkozással, t. i. a skoliosissal és a nehéz nyeléssel ! A betegnek saját spontán állításai, amelyeket még most is fenntart, okozták azt, hogy ezen gondolatnál időztem: t. i. állításai, hogy a skoliosis oly későn (14 —15 éves korában) állott elő, és hogy dysphagiája mindig volt. Nem zárkózhattam el ama feltevés előtt, hogy talán ezek is nucleáris zavarral függnek össze. Egy pillanatig a törzsnek és a felső végtagoknak rendkívül sattnya izomzata arra gondolni indított, hogy talán izombeli hiányosságok folytán jött létre a későn támadt elgörbülés a gerinczoszlopon. De gyanúmat azonnal háttérbe szorította Dollinger magántanár úr, valamint Reicher. úr összhangzó véleménye, hogy a skoliosis ebben az esetben határozottan rhachitis alapján fejlődött ki, és még inkább Schwarz Arthur barátom ítélete, ki oly szíves volt a villamos vizsgálatot leggondosabban végezni, és aki ez irányban rendellenességet nem talált. Csak a nyelési nehézség, mely már igen korán mutatkozott (az anya levele szerint már a szoptatásnál is alkalmatlankodott) és idővel inkább javult mint rosszabbak, nem látszik pusztán a skoliózissal, mint következményes dysphagia, kapcsolatban állni, és némileg tért enged arra a gondolatra is, hogy a nucleáris hiány, mely a szem mozgató készülékét megcsorbította, talán bizonyos mértékben a nyúltagyra is átterjedett; tényleg az uvula és az inyívek is érintésre alig reagálnak. Nem akarok az esetnek neuropathológikus kérdésénél tovább időzni, nemcsak azért, mert nem vagyok szakember, hanem mert azt hiszem, hogy egyáltalában nem volna lehetséges, ily elmosódott és bizonytalan anamnesis mellett visszakövetkeztetni arra a rég letűnt kórfolyamatra, melynek következménye a jelen állapot. Hiszen nem oly valószínűtlen, hogy ez a szembénulás, mint veleszületett állapot (hasonlóképen mint okunk van ezt a veleszületett ptosisnál feltenni) egy az idegmagvakban eredetileg jelen volt képződési hibának a kifejezése. Ezen esetem még valamit nyújt, ami valóban meglepő és ami a szembénulások sorában úgyszólván páratlanná teszi: ez az, hogy a betegnek igen finom binocularis látása van. Szorosabb vizsgálatnál kitűnik, hogy kétszemi rögzítése csak egészen 20 cm.-ig tűri a tárgy közelítését. 20 cm.-en innen vagy az egyik, vagy a másik szem elveszti a fixatiót és a korlátolt mozgóképességnek megfelelőleg csekély mértékben kifelé tér el. Ha a tárgyat ismét 20 cm.-nyi távolságba visszük, akkor érdekes megfigyelni, miként ugrik be újra a kimaradt szem a közös nézésbe, illetőleg az ahhoz szükséges convergálásba. Arról, hogy a távolban is kétszemileg rögzít, meggyőződhetünk, ha nézés közben vagy az egyik, vagy a másik szemet elfedjük, a szabadon hagyott szem mindig nyugodtan marad meg állásában. Az elfedő kéz alatt a szem kissé kifelé tér el, de ha megszabadítjuk azonnal javítja állását. Ennek a kifogástalan közöslátásnak megfelelőleg félszemi akadályok a nézőtérnek folytonosságát nem zavarják meg. Ha tehát nála olvasás közben a középvonal irányában a szempár és a lap között pálczikát tartunk, mely a betűknek egy részét az egyik szem elől és *) Dr. Nussbaum 1. Ueber die wechselseitigen Beziehungen zwischen den centralen Ursprungsgebieten der Augentnuskelnerven. 463. 1.