Budapesti Orvosi Újság, 1918. július-december (16. évfolyam, 27-52. szám)
1918-07-04 / 27. szám
226 BUDAPESTI ORVOSI UJSAG 1918. 27. szám. Egy carcinoma uteri miatt végzett totálexstirpatio után fellépett ureter szűkülettel kapcsolatban meggyőződhettem arról, hogy az ureter kismedencei részének pótlása is nehézségekbe ütközhetik. A Poupart szalag felett két ujjal vele párhuzamos metszéssel hatoltam be és az urétert retroperitoneálisan kerestem fel. Az ureter elzáródása a linea innominata magasságában ült és megkíséreltem azt, hogy Witzel ajánlata szerint a hólyagot az ureter csonkhoz közelítsem. A hólyag kapacitása 150 cm 3. volt. Minthogy e töltéssel a hólyag nem emelkedett a kellő magasságig, a hólyag oldalát Kocher pincékkel megfogtam és igyekeztem azt oldalra és magasra húzni. E törekvésem A mobilisult hólyag elülső felületén ejtett harántmetszés (2. ábra al b) hosszirányú egyesítése után a hólyag a crista iliacáig felhúzható, amiáltal 16—20 cm. hosszú ureterrészt pótolhatunk, azonban nem sikerült, mert a hólyag a környező részekhez erősen rögzítve volt, a hólyag izomzata pedig húzásra igen kevéssé tágult. Már-már arra gondoltam, hogy a műtétet a tervezett uretero-cysto-neoanastomosis végzése nélkül befejezem, amikor az a gondolatom támadt, hogy a hólyagon ejtett harántmetszés hosszirányú összevarrása a hólyag elülső falát jelentékenyen meghosszabbítja. E célból a hólyag elülső falát szabaddá tettem és rajta körülbelül 5—6 cm. hoszú harántmetszést ejtettem. A metszés megtörténte után örömmel láttam, hogy a hólyag elülső fala 6—7 cm.-rel megnyúlt, amely után a hólyag csúcsa a csipőtányér közepéig fel volt húzható és az uréternek a hólyagba ültetése könnyen sikerült. E műtéttel kapcsolatosan világosan látszott, hogy a hólyag oldalra húzását a középvonalban haladó fig. vesicoumbilicale akadályozza meg. Hogy e dologra nézve tisztába jöjjek, hullán megpróbáltam a fig. umbilicale médium retroperitonealis lefejtését. Ez a Poupart szalag felett 2 ujjal vele párhuzamosan a középvonalig haladó ferde metszésből könnyen sikerül. Legcélszerűbben úgy járunk el, hogy a hashártyát a hólyag mindkét oldalán egészen a szalag tapadásáig feltoljuk. Ezután a hashártya letolását a hólyag hátsó falán tompán folytatjuk, úgyhogy ujjunkkal a hashártya és a hólyagfal között a szalag mögé kerülünk. Ha inkább a hólyagfalra, mint a hashártyára tartjuk magunkat, a szalag átmetszése könnyen sikerül, anélkül, hogy a hashártyát vagy a hólyagot megsértenék. A hasár megnyílása esetén a peritoneum sebét azonnal egyesíthetjük. A figumbilicale médium átvágása után a hólyag egész hátsó falát a trigonumig tompán pár pillanat alatt szabaddá tehetjük, úgyhogy a hólyag mintegy lötyögő zsák csak az uretrán függ. Ha ilyenkor a vertexet pincével megfogjuk, a hólyagot minden erőfeszítés nélkül a csípőtányér közepéig sikerül felhúzni, ami a Witzel-féle oldalra húzással szemben 7—8 cm. nyereséget jelent. Az esetek legnagyobb részében a hólyag ilyen mobilizálásával is czélt érünk. Ha azonban a pótlandó urezer rész még hosszabb, akkor a hólyagot azáltal, hogy az elülső felületének közepén ejtett harántmetszést hosszirányban egyesítjük, újabb 6—7 cm-rel meghosszabbítjuk. E műfogásokkal a hólyagot a crista iliaca magasságáig minden feszülés nélkül felhúzhatjuk és ottan az izomzathoz rögzíthetjük. Mint azt több hullán végzett kísérlettel ismételten megállapítottam, ilyen módon az ureter 16—20 cm. hosszú darabját minden fennakadás nélkül pótolhatjuk. A műtétet retroperitoneálisan kell végeznünk, amenynyiben az ureter megsértése laparotomia kapcsán jön létre vagy az ureter csípőtányéri részének resekálása csak a hasüreg megnyitása után látszik szükségesnek, ami a carcinoma uteri műtéte kapcsán gyakran fordul elő, akkor leghelyesebben úgy járunk el, hogy a szándékolt műtétet intraperitoneálisan bevégezzük és azután mielőtt a hashártyát egyesítenék, a hólyagot és az urétert szabaddá teszszük. A hashártya egyesítése után a műtét további részét extraperitoneálisan ferde hasfal metszésből folytathatjuk. Ami az uretercsonk beültetésének technikáját illeti, mint a legegyszerűbb és legbiztosabb eljárását Sampson módszerét ajánlom. Eltekintve attól, hogy ez a módszer férfiakon is könnyen végezhető, előnye a Kümmel és Stoekkel-féle módszerekkel az, hogy sterilen végezhető. Amíg ugyanis Kümmel a beültetendő uretervégbe, ureter cathetert köt be, amelyet a hólyagból kizúzó segélyével húz ki, Stoekkel az ureter catheter helyett az ureter végébe selyemfonalat ölt és azt húzza ki a húgycsövön. Mindkét eljárás csak nőkön végezhető, igen nehézkes és minthogy közben a sohasem teljesen tiszta vaginával és húgycsővel is érintkezésbe jutunk, a műtét streliilását veszélyeztetjük. Sampson eljárását legcélszerűbben úgy végezzük, hogy a kellő magasságban megrögzített hólyag csücsök elülső falából a hólyag csúcsától lefelé kb. 2—3 cm.-re egy lencsényi darabkát kivágunk. Ezután az ureter csonkot több varrattal a hólyagcsücsökhöz rögzítjük és pedig úgy, hogy az uréternek 1 cm. hosszú darabja a hólyagfalon levő kis nyíláson túl lógjon. Ha ez megvan, az ureter túllógó 1 cm. hosszú darabját hosszirányban megfelezzük, ami által két ureter lebenyt nyerünk. Ezeket aztán egy a lebenybe beöltött A ligamentum umbilicale médium leválasztása után mobilisalt hólyag a csípőtányér közepéig felhúzható.