Fül- orr- gégegyógyászat, 2016 (62. évfolyam, 1-4. szám)
2016-02-01 / 1. szám
Otorhinolaryngologia Hungarica Mindvégig egyöntetű műtéti technikát alkalmazott. A dobhártya rekonstrukcióját mindig „underlay” technika szerint végezte, a legtöbb esetben a m. temporalis aponeurosisának felhasználásával. Az operatőr nem tart a praetympanicus recessus területén akár a hám teljes felpreparálásától sem. Ily módon lebenyét csaknem az elülső kvadránsok határának megfelelő szintig előretolhatja és kifektetheti a szomszédos hallójáratfalra. Rendszerint egy tunnelt képez a mellső-felső kvadránsnak megfelelően „puli back’ céljára. Mastoidectomia csaknem minden esetben a műtét részét képezte. A hallócsontláncolat rekonstrukciójára mindig autogen corticalis csontcolumellát használt a Bauer által leírt módozatokban. Ventillációs tubus (grommet) behelyezése mindig a mikroszkópos és audiológiai vizsgálatok függvényében, szükség szerint történt, akár operált fülről volt szó, akár nem, tekintet nélkül a beteg hasadékos, vagy nem hasadékos voltára. 2.2. Cholesteatomas folyamatok A szerző, gyermekkorú betegeken, középfül-cholesteatoma miatt végzett tympanoplasticai anyagát dolgoztuk fel ( 1990.07.17.- 2014.03.10.; PTE ÁOK Gyermekklinika, Fülészeti Részleg). Az említett időszakban 170 gyermek 192 cholesteatomás fülén 303 tympanoplasticai beavatkozás történt. Átlagéletkoruk 10,6± 3,6 év (2,4-19,5). Anyagunkban az összes, „nem hasadékos” és „hasadékos” („NoClefts’/„Cleft”) cholesteatomás beteg műtéti és hallásvizsgálati adatait vizsgálat tárgyává tettük. Betegszelekciót nem alkalmaztunk. Az értékelhető audiológiai eredmények arányát egyedül a betegeknek az ellenőrző vizsgálatokon való elegendő számú megjelenése befolyásolta. Az operatőr cholesteatomás esetekben is alapvetően a Bauer nevével jelzett pécsi fülsebészeti iskola tanait követi. Igyekszik egyöntetű műtéti technikát alkalmazni. Ez alapvetően a zárt technikára való törekvést jelenti. Cholesteatomák esetében kombinált transcanal-transmastoid feltárást alkalmaz (combined transcanal-transmastoid approach). A szerző nem végez a laterális atticus-falon csont, vagy porc felhasználásával rekonstrukciót, mivel nem hisz abban, hogy ezek a tartós dobüregi nyomáscsökkenésnek ellen tudnak állni. A dobhártya, valamint az elvett csontos laterális atticus-fal helyreállítására temporalis fascialebenyt alkalmaz, mindig „underlay" technika szerint, szükség esetén „pull-back’ technika alkalmazásával (Bailey, 1976). A hallócsontláncolat helyreállítására cholesteatomák esetében is autogén corticalis csontcolumellát (autogenous cortical bone columella, ACBC) használ a Bauer által leírt módozatokban. A szülőkkel való megbeszélés szerint mindig kétszakaszos műtétet tervez cholesteatomáknál. 2.3. Audiológiai feldolgozás módszere Pytel József kifejlesztett egy részletes tympanoplasticai eredmény-analízisre és statisztikai feldolgozásra alkalmas programot (Pytel SoftWare 2003), amit adataink analízisére - engedélyével és közreműködésével felhasználtunk. A tisztahang átlagokat és átlag ABG-ket az érvényben lévő ajánlásnak megfelelően 0,5, 1, 2, 3 kHz-en mért értékek átlagolásával számoltuk ki. 2.4. Statisztikai analízis módszerei A két betegcsoport identikus vizsgálati adatainak statisztikai öszszevetésére a legtöbb esetben a Student-tesztet (Microsoft Excel software) alkalmaztuk. Ahol ehhez kevés számú adat állt rendelkezésre, ott a Mann-Whitney-Wilcoxon-tesztet használtuk (SPSS software). Az arányelemzéseket nagymintás „z” és kismintás khs-négyzet (y2) próbával végeztük. 3. Eredmények 3.1. Mesotympanalis folyamatok műtéti eredményei A már jelzett 22 éves időintervallumban (1990.07.17 és 2012.10.30. között), mesotympanalis folyamat miatt 140 beteg 171 fülén 190 tympanoplasticát végeztünk. Ebből a „NoCleft” csoportban 19 beteg 144 fülén 159, a „Cleft” csoportban 21 beteg 27 fülén 31 tympanoplastica történt. A betegek átlagéletkora ilyen sorrendben 10,8±3,8 (3,3-21,3), illetve 10,7±3 év (4,7-16). A lányok mindkét csoportban nagyobb számban képviseltették magukat, 80 lány és 64 fiú fül, illetve 16 lány és II fiú fül. 25, illetve 6 betegnél volt szükség mindkét oldali műtétre. A dobhártya rekonstrukciójára használt temporalis fascia megtapadása 100%-os volt. A teljes mesotympanalis anyagban 6 reperforáció történt (3,5% a mesotympanalis esetekre vonatkozóan), amelynek megoszlása azonos volt a „NoCleft” és „Cleft” csoportban (5, illetve 1). Mesotympanalis anyagunkban a „NoCleft" csoportban 1 esetben láttuk szükségesnek grommet intraoperativ behelyezését. A hasadékos csoportban 2 esetben került sor grommet intraoperativ alkalmazására, és további 2 fül esetében kényszerültünk posztoperatív grammet insertiora. A primer műtétnél rövid típusú columella behelyezésére 21, illetve 4 esetben került sor. Újabb ülésben, nem kielégítő hallásjavulás miatt 4, illetve 1 esetben végeztünk rövid típusú columellisatiót. Harmadik műtét 2-2 esetben történt az idők folyamán fixáció, vagy columella atrófia miatti újabb hallásjavítás céljából. Hosszú típusú columella behelyezésére 3 „NoCleft” fül esetén kényszerültünk. Mesotympanalis „Cleft” fül esetében hosszú típusú columella alkalmazására anyagunkban nem volt szükség, így ezzel kapcsolatosan nem tudunk összehasonlítást tenni. 3.1.1. Mesotympanalis folyamatok műtéti eredményeinek AUDIOLÓGIAI ANALÍZISE A halláseredmények vonatkozásában legfontosabb indikátornak a posztoperatív csontlégrés (ABG) alakulását tartjuk, hiszen ez tükrözi tympanoplasticai ténykedésünk sikerét, vagy kudarcát. 3.1.1.1. Teljes mesotympanalis anyag Teljes mesotympanalis anyagunkra vonatkozóan az ABG javulása a műtét utáni legjobb értékeket tekintve átlag 16,54 dB. A preoperatív átlag 28,8± 10,92 dB-es ABG 12,26±7,66 dB-re javult. Az idő múlásával ez, az utolsó mért ABG-k átlagát tekintve 2,87 dB-t romlott és a posztoperatív legutolsó ABG átlag 15,13 ±9,81 dB lett. A műtét utáni legjobb eredményeket tekintve 20 dB-nél kisebb csont-légrést az értékelhető adatok 86%ában értünk el. Ennek átlag kontrollideje 1,6 év. A legutolsó ellenőrző vizsgálatokig a 20 dB-en belüli ABG-átlag eredmények romlásával ez az érték 79%. Ezen mérések átlag kontrollideje 3,6 év (20 dB-en belüli ABG-k százalékos alakulása beszlást viszonylatban és ezekhez tartozó átlag kontroll-idők: ABG(20 dB ( 86/79%, átlag kontroll-idő: 1,6/3,6 év) (/. táblázat). 3.1.1.2. Összehasonlítás („NoCleft" / „Cleft") Lássuk ugyanezen paramétereket most a „NoCleft” és „Cleft” csoportokban elkülönítve és ilyen sorrendben az összehasonlíthatóság végett. A „NoCleft" és „Cleft” csoport előző identikus adatait statisztikailag összehasonlítva a következőkre jutunk (I. táblázat). A preoperatív ABG-k között nincs szignifikáns különbség (p = 0,468), ugyanígy a posztoperatíve elért legjobb ABG-k között sincs (p=0,096). Hasonlóképpen nincs lényeges különbség a posztoperatíve mért legutolsó ABG-k között a két csoportban