Orvosi Hetilap, 1885. december (29. évfolyam, 49-52. szám)
1885-12-06 / 49. szám
1391 kezdők könyebb tájékozására végig centiméterekre van beosztva. Rendesen 3 osteotomra van szükség. Ezek egyenlő súlyosak, s egymástól csak azáltal különböznek, hogy az ék, amelyet a vágó rész képez, különböző átmérőjű alappal bír. A legerősebbnek vastagsági átmérője 1 cm., a következőé 1/4 cm., a legvékonyabbé 1/2 cm. Az eszközök a legfinomabb aczélból készülnek és se nagyon puhák, se nagyon kemények ne legyenek, mert ez utóbbi esetben élük könyen kitördel. Warrington Howard eltekintve ezen évszabályoktól, közönséges vésővel végezte az osteotomiát, s a véső egy darabját beletörte a combcsontba, ami betegének életébe került. A kalapács, amelyet M. használ, lignum sanctumból van, ugyanazon fából, amelyből a tekepályáknál használatban levő golyók készülnek. A műtétet M. következőképen végezi: A narcotisált beteg gacsos végtagját Esmarch szerint vérteleníti; a végtag térdben kissé behajlítva, kissé abdukálva és kifelé rotálva a térd alá tett homokzsák vájulatában úgy fekszik, hogy belső felülete felfelé tekint. A czomb átvésésének helyét következőképen határozza meg. A czomb külső bütykének felső széle felett 1 ujjnyi szélességben egy vonalat húz keresztül a czomb mellső felületén, s egy másodikat az adductor magnus tapadása előtt 1/2 hüvelykkel a czomb hossztengelyével párhuzamosan felfelé. Ahol e két vonal egymást metszi, ott van az átvésés helye. Ezen ponton kusztorával a csontig szúr, s a bőrmetszést épen csak annyira tágítja ki, hogy az osteotom beleférjen. Az átvésést a legnagyobb osteotommal kezdi, s ezt a kusztora vezénylete alatt vezeti be a csontig. Ekkor a kusztorát eltávolítva, az osteotom élét a csont hossztengelyére derékszögűleg állítja, vele a csont belső felületén a csonthártyát átmetszi, s a vésést megkezdi. A vésés apró kalapácsütésekkel történik, minden ütés után az osteotomot kissé visszahúzza, hogy az a vésett hézagba bele ne szoruljon. Az osteotomot jól körülfogva kell tartani, hogy a csontról le ne csússzék, mert mell felé csúszva a térdízület felső tasakjába fúródik, hátrafelé csúszva pedig átvághatja a térdalatti ütemet. Az átvésés egy bizonyos rendben történjék. Először a combcsont mellső felén, azután a belső felületén, azután a hátulsó felébe hatolunk be bizonyos mélységig. Ekkor az eszköz rendesen erősebben kezd beszorulni, s azért, hogy könyebben hatoljon előre, a következő vékonyabbat, s ennek erősebb beszorulása után a harmadikat veszi használatba. Ezen bevésés által ugyan nem veszünk ki éket a czombcsontból, s mégis azáltal, hogy az ékalakú osteotomok a csontba vezetnek, a csontszövet kétoldalt összetömörül, úgy, hogy az osteotomok vastagságának megfelelő alapú ékszerű nyílás keletkezik a jelölt vonalban, mely nyílás alapjával befelé, hegyével pedig a czombcsont külső oldala felé tekint. A kéreg átvésése után a szivacsos állományban már könyebben hatol előre az eszköz. Ha a csont vastagságának belső s/4 része át van vésve, az osteotomot kihúzza, a sebre 2 x/a °/C-os carbol-oldatba mártott szivacsot nyom, s most a térdben kinyújtott végtag alszárát emeltyűnek használva, azt befelé nyomja, míg a vésés helyén a csont vagy lassan enged, vagy pedig recscsenéssel eltörik, s a végtag egyenes helyzetbe hozható. Erre eltávolítja az Esmarch-pólyát, a sebre ideiglenesen carbolvizes szivacsot köt, s a másik végtag műtétéhez lát. A vérzés egészen jelentéktelen, edénylekötésre szükség nincsen. M. ezután a sebre Lister-kötést tesz, a végtagot bepólyázza, s egy sínre helyezi, amelynek külső oldala a hónaljig ér, az ehhez derékszög alatt erősített alsó pedig a comb felső harmadától az alszár alsó harmadáig. Az alszár külső oldala és a sín közé vánkost tesz, amely az alszárt befelé nyomja. Ezen vánkost ugyanazon eredménynyel a comb külső oldala és a sín közé is lehet helyezni. A beteg ezután oly ágyba tétetik, amelynek középső darabja székletétkor kihúzható. A legközelebbi 48 órában a lábujjakon a végtag vérkeringését szorgalmasan ellenőrzi. Legkisebb vérkeringési zavarnál a kötés eltávolítandó, hasonlóképppen azonnal leveendő akkor is, ha jelentékenyebb hőemelkedések gyanút ébresztenek aziránt, hogy a sebben genyedés keletkezett. Ha mindez nem történik és a kötés véresen át nem ivódik, akkor az 2 hétig érintetlen marad. A második hét végével a seb rendesen be van gyógyúlva, s az új kötés a 4—6-ik hét végéig marad. A kötések eltávolíttatván, a beteg végtagjait előbb az ágyban kezdi mozgatni, s egynéhány nap múlva mankó segélyével, amelyet azonban egynéhány nap múlva félretesznek, járni kezd. 10 héttel a műtét után a betegek egészen szabadon járnak és térdeiket teljesen jól mozgatják. Én kevés változattal M. utasításai szerint végezem a supracondyloidalis osteotomiát. Különös nagy súlyt fektetek az antiseptikus eljárás szoros keresztülvitelére. Műtét alatt a végtagot magam a legnagyobb gonddal szappannal lekefélem, az eszközöket gondos megtisztítás után 5 °/C -os carbol-oldatban tartom a műtét alatt, az egynéhány csepp vért, amely a műtét alatt mutatkozik, i°/ou sublimat-oldatba mártott pamuttal törülöm le, a sebet épen csak akkorára készítem, hogy az osteorom beleférjen. Esmarch-féle vértelenítést csak az első műtéteknél alkalmaztam, utóbb nem vértelenítettem a végtagot, s a műtét alatt mégis csak néhány csepp vér mutatkozott. Az átvésés után a kiegyenesítést nem az alszár befelé hajlításával eszközlöm. A még meglévő csontlécz eltűrése hasonlíthatlanul könyebben sikerült, ha az alszárt kifelé hajlítom. Eltörés után rögtön befelé hajlítom az alszárt és kiegyenesítem a végtagot. A sebre i'/M sublimat-oldatba áztatott gyűrött gaze-t teszek, s ezt hasonló pólyával rögzítem. Az első 12 végtagon a M.-féle sínt alkalmaztam. Az utolsó 9 végtagra azonnal a műtét után Bruns-féle pamutbélés fölé fészkötést alkalmaztam. Az egyik segéd a lábnál fogva a végtagot nyújtja, a másik pedig egy organtinpólyával a térdet kifelé húzza, s azalatt én a végtagra főszporral behintett keményítetlen organtinpólyával főszkötést alkalmaztam. 5—6 rétegben alkalmazva a pólyákat, a kötés elég szilárd. Az ilyen kötés alig 1/2 cm. vastag, igen könyű, sohasem porlik szét. Nem szükséges tehát a végtagot főszszel úgy körülfalazni, mint azt Deschampst teszi, kinek főszkötései 5—6 cm. vastagok. Ha a főszkötés a végtaghoz jól odasimul, nem engedi, hogy a csontvégek eltolódjanak, s így a kötést a végtag alakjának revisiója végett sem szükséges megváltoztatni, úgy hogy utolsó 4 esetemben a műtét után feltett réstkötést csak 6 hét múlva, a teljes összeforradás után távolítottam el. Kényelmesebb utókezelést ily beható csontműtét után alig lehet képzelni. A sebet a kötés minden káros behatástól teljesen megvédi, azt vizsgálgatni, s a kötést változtatni nemcsak nem szükséges, de káros. Az egész utókezelés az orvos részéről csak a hőmérséklet és a végtag vérkeringésének ellenőrzésében áll. Más sebészek a műtéten következő módosításokat ajánlottak: Reeves2) és M' Cormae a Macewen-féle vonalban a küloldalról műtenek. Ezen módosítás előnye szerintük az, hogy az átvésés után a végtag egyenesre hajlításakor a vésőt nem kell a sebből kihúzni. Ugyanezt elérhetik., ha a belső oldalon műt, s mint én a comb hátralévő 1l részét nem az alszár befelé, hanem kifelé hajlításával töri el. Poore3) derékszögig behajlított térden végzi az osteotomiát, 1) mert könyebben találja így meg a M.-féle vonalat, 2) mert műtét alatt a végtagot jobban lehet rögzíteni, 3) mert a térd kinyújtásakor a bőr elcsúszik és az izomsebet jól elfedi. Végre még megemlítendő, hogy G. C. Wright (Manchester) az adductor magnus ina felett a csontot átfűrészelte és jó eredményt ért el. A Macewen-féle műtét indicatióit illetőleg következő kérdések merülnek fel: 1. A gacsos térd minden eseténél alkalmas-e a M.-féle osteotomia arra, hogy az alakeltérést tökéletesen kiigazítsa ? 166 eset közül 120-szor a gacsosság oka a comb belső bütykének lejebb tolatása és az alsó ízvégnek kifelé görbülésében rejlik. Ezen esetek kivétel nélkül kiegyenesíthetők a M.-féle osteotomia által. Ritka esetekben az alakeltérés oka a sípcsont felső ízvégében, néha ebben és a szárkapocsban rejlik. Ilyen esetekben ékkimetszés végzendő az elgörbült csontokon. Ha a görbülés oka esetleg a combcsont közepe táján volna, a Reeves-Taylor-féle midle-femoral osteotomia végezhető. 2. Mely korban lehet gacsos térdnél osteoomisálni ? Évszámokban erre nem lehet válaszolni, mert némelyik angolkóros gyermeknél a csont hamarább sclerotisál, másnál később. Poore-nak ezen válaszát én is bizonyítom. A következő casuisticában 6. sz. a. leírt 8 éves Gyökér Endre csontjai az osteotomiánál már rendes keménységűeknek bizonyultak, míg 2. sz. alatti 12 éves Sp. csontjai oly puhák voltak, hogy az egész combcsontot egy lapos, nem ik-alakú vésővel úgyszólván átvágtam, a kalapácsra alig *) J. Deschamps. Quelques osteotomies Liége. 1885. 2) Reeves. Bodily deformities. London. 1885. 3) Poore. Osteotomy and osteoclasis. New-York. 1884. 1392