Orvosi Hetilap, 1894. december (38. évfolyam, 48-52. szám)
1894-12-02 / 48. szám
1894. 48. sz. ORVOSI HETILAP a csont felszíne fölé kiemelkedik. Első műtét ugyanazon napon. A lágyrész sebének kellő tágítása után a vasdarab kiemelése, vagy kihúzása semmiféle eszközzel sem volt kivihető, úgy hogy a csontseb széleiből kellett a vasdarab mélyéig levésni s az így kiemelt fémdarab hátával a csontba szúrt kés hegyének bizonyult s 25 cm. hosszú és 1 cm. széles volt. Műtét alatt a koponyaüreg meg nem nyittatott. Varrat: antiseptikus kötés , nyugalom. Hét napig a beteg teljesen jól érzi magát. Márczius 1-én kissé bágyadt, majd nyugtalan, keveset alszik. Márczius 2-dikán székrekedés, fejfájás, álmatlanság. Márczius 3-dikán esti hőmérséke 38'5°, folytontartó fejfájásról panaszkodik, a seb helyén nyomó érzés, igen bágyadt, beszéde nehézkes, éjjel aludni nem tud, székrekedés. Pupillák egyenlő tágak, fényre reagálnak. Sem motorikus, sem érzési eltérés a rendestől. Márczius 4-dikén: Igen nagy fejfájás, amely különösen este emelkedik nagy fokra; bágyadtság, álmatlanság, erős nyomó érzés a sérülés helyén. Éjfélkor és reggel 5 óra tájban az eszmélet jelenléte mellett epileptiformis görcsök. Ilyen görcsroham a nap folyamán még délután 2, 6, 8 órakor; a rohamok jellege nem volt megállapítható. A bal végtagok paretikusak. Érzési eltérés nincs. A bal térd patellaris reflexe alig kimutatható. Pupillák közül a jobboldali tágabb. Reggeli hőmérsék 39'4°, esti 39'6°. Érverés 58. Márczius 5-dikén : az epileptiformis rohamok ismétlődtek és rajtuk a Jackson-féle typus határozottsággal megállapítható. A bénulási tünetek fokozódtak, különösen a felső végtagon. Eszmélet az egész idő alatt ép. Hányás többször jelentkezik. Márczius 7-dikén második műtét, trepanatio véső és kalapács segítségével, narkosis nélkül. A lágyrészek sebe majdnem teljesen begyógyult s újból való felbontásakor a csonton semmi kóros sem volt található. A seb tágítása és a csonthártya szabályszerű letolása után a csont a haráig mintegy 4 cm területen óvatosan felvésetik. A dura ép, a csontról lemeztelenítve nincs, vérkiömléssel sincs fedve, bemetszése után a pia alatt csak igen kevés vér távolíttatik, úgy hogy egy esetleg jelenlevő mélyebb agytályogra is kellett gondolni s e végből először próbapunctra végeztetik s mikor ezt siker nem követi, mély bemetszés bistourival a szürke állományon keresztül a fehér állományba. Az eredmény azonban most is negativ i geny nem volt található. Műtét után közvetlen javulás az általános állapotban. Hőmérsék, mely a műtét napjának reggelén még 38'7° volt s az érverés 52, ugyanaznap délután 37 '6° és 53. Márczius 8-dikán: a beteg láztalan , éjjel nagyrészt aludt, fejfájások időnként még jelentkeznek, azonban sokkal kisebb mértékben, mint műtét előtt; reggel hányási ingerek. Epileptiformis rohamok nem jelentkeztek. Bal végtagok mozgékonysága kissé javult. A nyitva kezelt sebben prolapsus cerebri az egész lékelt területen. Márczius 9-dikén minden tekintetben javulás, érvelés 62, hőmérsékrendes, a prolapsus kisebb, kötés naponkint. Márczius 15-dikén a bal végtagok mozgató képessége teljesen helyreállt ; a fejfájások elmúltak, a visszamaradt prolapsus lapissal való edzéssel kezeltetik. Május 31-dikén beteg a seb helyén egy 15 cm.-nyi átmenet kivételével teljesen gyógyult, úgy hogy ugyanekkor annak tágítása eszközöltetett s belőle egy kölesszemnyi papírvékonyságú vasrészlet távolíttatott el. Június 9-dikén a beteg tökéletesen gyógyulva távozik. Visszatekintve a kórtörténetben elsorolt ama tünetekre, amelyek a sérülés, illetőleg az idegen test kihúzásától a trepanatióig jelentkeztek, észrevehető, hogy azok sokban hasonlítanak egy traumatikus agytályog tüneteihez, akár a geny, akár az intracranialis nyomás és a localisatio szempontjából ítéljük meg azokat. Hogy mégis az összes, jelen körülmények között létrejöhetett agynyomást előidéző okok közül az intraduralis vérkiömlésekre esett választásunk elsősorban és csak másodsorban lehetett agytályogra gondolni, az artéria meningea media vérzését, vagy a lamina vitrea letört szilánkját pedig kizártnak kellett tartani: azt, daczára, hogy a műtét kézzelfoghatón be nem igazolta feltevésünket, fentartandónak tartjuk ma is. A lamina vitrea szilánkja ily későn jelentkezett tünetek mellett szóba nem jöhetett, valamint az artéria meningea media vérzése sem, mert a sérülés napjától az agynyomási tünetek legmagasabb fokáig, a Jackson-féle epileptiformis görcsöket követő bénulási tünetek felléptéig, tehát február 21-dikétől márczius 1-je, illetőleg 4-dikéig terjedő idő meghaladta az art meningen médiából származó agynyomás beállásának idejét. Bergmann az agybántalmakról írt munkájában az agytályogokat heveny felületes és idült, mély tályogokra osztja. Az elsők a sérülés helyéhez és legtöbbnyire általános meningitishez szegődnek, azonban ritkább esetekben azoktól megkülönböztethetők az által, hogy míg az általános meningitis a sérülés után rövid idővel s rohamosan lép fel, addig a heveny tályogok kifejlődésére legalább 2 hét szükséges s őket lassan fellépő miningitikus tünetek kisérik, a melyek időnként szünetelnek s a melyekben az isolált bénulások túlsúlyra emelkednek. Magyarázatául ezeknek egy eredetileg körülírt meningitis veendő fel, a mely az agyhártyák összenövésére vezetett s ez összenövések üregében foglal helyet a geny s agyvelőtörmelék vegyest. Az idült agytályogok sokkal későbben fejlődnek, az agyvelőállomány mélyében vannak s járultak légyen a lágyrészek vagy csontok nyílt sérüléseihez, azon helytől ép agyvelőállomány által elválasztvák; hosszabb fennállásuk után áttörnek a sérülés helyétől függetlenül a gyomrácsokba vagy a kéregállomány bármelyik pontján a koponyaüregbe. Tüneteik a geny, az intracranialis nyomás és az ismert agycentrumok működéshiányából támadnak. A geny okozza az esti rendszerint alacsony hőemelkedéseket, amelyek időközönként kimaradnak és ismét visszatérnek, az általános rosszullétet, — hányinger — hányásokat, a fokozott intracranialis nyomás a különösen este és a hőemelkedésekkel együtt járó heves fejfájdalmakat, a pulsus csökkenését, a somnolentiát esetleg comát; a harmadik tünetcsoport attól függ, melyik lebenyben van a tályog, mert a milyen feltűnő jelenségekkel jár a fali lebenyben támadt, és oly bizonytalan tünetei vannak a többi lebenyben levő tályognak. A mi esetünk heveny agytályog nem lehetett, bár kifejlődésének ideje azéval megegyező; azonban a meningitikus tünetek hiánya, a typikus Jackson-féle epileptiformis rohamok által bevezetett bénulások azt teljesen elejtik. A mély agytályog felvételétől, amelynek a fali lebenyben kellett volna lennie, különösen a rövid idő, a folytonos és magas lázak óvtak meg és kényszerítettek elsősorban intraduralis vérkiömlés és másodsorban egy esetleges tályog felvételére. Be kell vallanunk tehát, hogy intraduralis vérkiömlés képe a felsorolt tünetek alapján nem állhatott tisztán előttünk, mert zavarták mindazon tünetek, amelyek az agytályogra emlékeztetők voltak; így a lassú pulsus, az eszmélet folytonos jelenléte, a hőemelkedésekkel együtt jelentkező fejfájások; de feljogosítottak rá a rövid időtartam, a folytonos lázak, az agynyomásnak fokozatos, szabad intervallumok nélkül való fejlődése, a mely végre az epileptiformis görcsökben érte el tetőpontját s a mely rohamok napokon át állottak fenn s mind sűrűbben jelentkeztek. A műtét alatt csak kevés vérkiömlés mutatkozott, de volt, míg geny, daczára a punctiónak és bemetszésnek, nem volt található. Mindezekből feltehető volt, hogy vagy e kevés vérkiömlés okozta a tüneteket, vagy az agytekervények közti barázdákban volt még kívüle több is, de az a megnyitott tér szűke miatt ki nem derült , hogy mégis a tünetekben teljes megszűnés állott be, a feltalált vérkiömlés eltávolításában és az esetleg visszamaradtnak a beavatkozás által megszüntetett feszülésében leli magyarázatát. A műtét után az összes súlyos jelenségeknek hirtelen elmúlása s az a körülmény, hogy a beteg a trepanatio után visszamaradt sebe miatt még három hónapig maradt megfigyelésünkben s az egész idő alatt a lefolyást az agyfunctio részéről semmi sem zavarta, megerősítik feltevésünket. Ha az intradurális vérzésből támadt tünetcsoportot vizsgáljuk, lehetetlen elzárkóznunk az általa nyújtott tanulság elől, hogy megismerésük némely esetben számos nehézségbe ütközik és csak a tüneteknek igen pontos feljegyzése, mérlegelése és összehasonlítása az összes, agynyomást előidézni képes bántalmakkal, tehát az agytályogokkal is, vezethet a helyes nyomra s érlelhetik meg a meggyőződést, hogy az intraduralis vérzések képezhetnek indicatiót a trepanatióra s a műtéti beavatkozást siker jutalmazhatja. Azonban nemcsak a kórisme felállítása ütközik sok akadályba, maga a műtét sem ezek nélkül való, mert egy vésett léken keresztül feltalált kevés vérkiömlésről megállapítani szükséges vájjon tényleg az-e a kórok, vagy az agytekervények közti barázdákban kell még többnek is lenni és mily tömegűnek kell annak lennie, hogy az adott bántalmat okozhatta. Erre nézve megbízható adatot találnunk nem sikerült, s míg az artéria meningen media okozta agynyomás a grammokban meghatározható vérkiömlés súlyának szükségképens következménye, addig az előbbi, annak diírus és műtét által való teljes eltávolíthatóságának kérdéses volta e megállapítást alig teszik elérhetőnek; azonban úgy látszik, mintha az intraduralis vérzésből támadt agynyomáshoz kevesebb tömegű vér szükséges, mint hasonló tünetek előidézésére az artéria meningen médiából, 585