Orvosi Hetilap, 1894. december (38. évfolyam, 48-52. szám)

1894-12-02 / 48. szám

1894. 48. sz. ORVOSI HETILAP a csont felszíne fölé kiemelkedik. Első műtét ugyanazon napon. A lágy­rész sebének kellő tágítása után a vasdarab kiemelése, vagy kihúzása semmiféle eszközzel sem volt kivihető, úgy hogy a csontseb széleiből kellett a vasdarab mélyéig levésni s az így kiemelt fémdarab hátával a csontba szúrt kés hegyének bizonyult s 2­5 cm. hosszú és 1 cm. széles volt. Műtét alatt a koponyaüreg meg nem nyittatott. Varrat: antiseptikus kötés , nyugalom. Hét napig a beteg teljesen jól érzi magát. Márczius 1-én kissé bágyadt, majd nyugtalan, keveset alszik. Márczius 2-dikán székrekedés, fejfájás, álmatlanság. Márczius 3-dikán esti hőmérséke 38'5°, folytontartó fejfájásról panaszkodik, a seb helyén nyomó érzés, igen bágyadt, beszéde nehézkes, éjjel aludni nem tud, székrekedés. Pupillák egyenlő tágak, fényre reagálnak. Sem motorikus, sem érzési eltérés a rendestől. Márczius 4-dikén: Igen nagy fejfájás, a­mely különösen este emelkedik nagy fokra; bágyadtság, álmatlanság, erős nyomó érzés a sérülés helyén. Éjfélkor és reggel 5 óra tájban az eszmélet jelenléte mellett epilepti­­formis görcsök. Ilyen görcsroham a nap folyamán még délután 2, 6, 8 órakor; a rohamok jellege nem volt megállapítható. A bal végtagok paretikusak. Érzési eltérés nincs. A bal térd patellaris reflexe alig ki­mutatható. Pupillák közül a jobboldali tágabb. Reggeli hőmérsék 39'4°, esti 39'6°. Érverés 58. Márczius 5-dikén : az epileptiformis roha­mok ismétlődtek és rajtuk a Jackson-féle typus határozottsággal meg­állapítható. A bénulási tünetek fokozódtak, különösen a felső végtagon. Eszmélet az egész idő alatt ép. Hányás többször jelentkezik. Márczius 7-dikén második műtét, trepanatio véső és kalapács segítségével, narkosis nélkül. A lágyrészek sebe majdnem teljesen be­­gyógyult s újból való felbontásakor a csonton semmi kóros sem volt található. A seb tágítása és a csonthártya szabályszerű letolása után a csont a haráig mintegy 4 cm­ területen óvatosan felvésetik. A dura ép, a csontról lemeztelenítve nincs, vérkiömléssel sincs fedve, bemetszése után a pia alatt csak igen kevés vér távolíttatik, úgy hogy egy esetleg jelenlevő mélyebb agytályogra is kellett gondolni s e végből először próbapunctra végeztetik s mikor ezt siker nem követi, mély bemetszés bistourival a szürke állományon keresztül a fehér állományba. Az ered­mény azonban most is negativ i geny nem volt található. Műtét után közvetlen javulás az általános állapotban. Hőmérsék, mely a műtét napjának reggelén még 38'7° volt s az érverés 52, ugyanaz­nap délután 37 '6° és 53. Márczius 8-dikán: a beteg láztalan , éjjel nagyrészt aludt, fejfájások időnként még jelentkeznek, azonban sokkal kisebb mértékben, mint műtét előtt; reggel hányási ingerek. Epileptiformis rohamok nem jelentkeztek. Bal végtagok mozgékonysága kissé javult. A nyitva kezelt sebben prolapsus cerebri az egész lékelt területen. Márczius 9-dikén minden tekintetben javulás, érvelés 62, hő­mérsék­rendes, a prolapsus kisebb, kötés naponkint. Márczius 15-dikén a bal végtagok mozgató képessége teljesen helyreállt ; a fejfájások el­múltak, a visszamaradt prolapsus lapissal való edzéssel kezeltetik. Május 31-dikén beteg a seb helyén egy 15 cm.-nyi átmenet kivételével teljesen gyógyult, úgy hogy ugyanekkor annak tágítása eszközöltetett s belőle egy kölesszemnyi papírvékonyságú vasrészlet távolíttatott el. Június 9-dikén a beteg tökéletesen gyógyulva távozik. Visszatekintve a kórtörténetben elsorolt ama tünetekre, a­melyek a sérülés, illetőleg az idegen test kihúzásától a trepanatióig jelentkeztek, észrevehető, hogy azok sokban hason­lítanak egy traumatikus agytályog tüneteihez, akár a geny, akár az intracranialis nyomás és a localisatio szempontjából ítéljük meg azokat. Hogy mégis az összes, jelen körülmények között létrejöhetett agynyomást előidéző okok közül az intra­­duralis vérkiömlésekre esett választásunk első­sorban és csak másodsorban lehetett agytályogra gondolni, az artéria meningea media vérzését, vagy a lamina vitrea letört szilánkját pedig kizártnak kellett tartani: azt, daczára, hogy a műtét kézzel­foghatón be nem igazolta feltevésünket, fentartandónak tartjuk ma is. A lamina vitrea szilánkja ily későn jelentkezett tünetek mellett szóba nem jöhetett, valamint az artéria meningea media vérzése sem, mert a sérülés napjától az agynyomási tünetek legmagasabb fokáig, a Jackson-féle epileptiformis görcsöket követő bénulási tünetek felléptéig, tehát február 21-dikétől márczius 1-je, illetőleg 4-dikéig terjedő idő meghaladta az art­ meningen médiából származó agynyomás beállásának idejét. Bergmann az agybántalmakról írt munkájában az agy­tályogokat heveny felületes és idült, mély tályogokra osztja. Az elsők a sérülés helyéhez és legtöbbnyire általános meningi­­tish­ez szegődnek, azonban ritkább esetekben azoktól meg­különböztethetők az által, hogy míg az általános meningitis a sérülés után rövid idővel s rohamosan lép fel, addig a heveny tályogok kifejlődésére legalább 2 hét szükséges s őket lassan fellépő miningitikus tünetek kisérik, a melyek időnként szüne­telnek s a melyekben az isolált bénulások túlsúlyra emelked­nek. Magyarázatául ezeknek egy eredetileg körülírt meningitis veendő fel, a mely az agyhártyák összenövésére vezetett s ez összenövések üregében foglal helyet a geny s agyvelőtörmelék vegyest. Az idült agytályogok sokkal későbben fejlődnek, az agyvelőállomány mélyében vannak s járultak légyen a lágy­részek vagy­ csontok nyílt sérüléseihez, azon helytől ép agy­velőállomány által elválasztvák; hosszabb fennállásuk után áttörnek a sérülés helyétől függetlenül a gyomrácsokba vagy a kéregállomány bármelyik pontján a koponyaüregbe. Tüneteik a geny, az intracranialis nyomás és az ismert agycentrumok működéshiányából támadnak. A geny okozza az esti rend­szerint alacsony hőemelkedéseket, a­melyek időközönként ki­maradnak és ismét visszatérnek, az általános rosszullétet, — hányinger — hányásokat, a fokozott intracranialis nyomás a különösen este és a hőemelkedésekkel együtt járó heves fejfájdalmakat, a pulsus csökkenését, a somnolentiát esetleg comát; a harmadik tünetcsoport attól függ, melyik lebenyben van a tályog, mert a milyen feltűnő jelenségekkel jár a fali lebenyben támadt, és oly bizonytalan tünetei vannak a többi lebenyben levő tályognak. A mi esetünk heveny agytályog nem lehetett, bár ki­fejlődésének ideje azéval megegyező; azonban a meningitikus tünetek hiánya, a typikus Jackson-féle epileptiformis rohamok által bevezetett bénulások azt teljesen elejtik. A mély agytályog felvételétől, a­melynek a fali lebenyben kellett volna lennie, különösen a rövid idő, a folytonos és magas lázak óvtak meg és kényszerítettek első­sorban intraduralis vérkiömlés és másod­sorban egy esetleges tályog felvételére. Be kell vallanunk tehát, hogy intraduralis vérkiömlés képe a felsorolt tünetek alapján nem állhatott tisztán előttünk, mert zavarták mindazon tünetek, a­melyek az agytályogra emlékeztetők voltak; így a lassú pulsus, az eszmélet folytonos jelenléte, a hőemelkedé­­sekkel együtt jelentkező fejfájások; de feljogosítottak rá a rövid időtartam, a folytonos lázak, az agynyomásnak fokozatos, szabad intervallumok nélkül való fejlődése, a mely végre az epileptiformis görcsökben érte el tetőpontját s a mely rohamok napokon át állottak fenn s mind sűrűbben jelentkeztek. A műtét alatt csak kevés vérkiömlés mutatkozott, de volt, míg geny, daczára a punctiónak és bemetszésnek, nem volt található. Mindezekből feltehető volt, hogy vagy e kevés vérkiömlés okozta a tüneteket, vagy az agytekervények közti barázdákban volt még kívüle több is, de az a megnyitott tér szűke miatt ki nem derült , hogy mégis a tünetekben teljes megszűnés állott be, a feltalált vérkiömlés eltávolításában és az esetleg visszamaradtnak a beavatkozás által megszüntetett feszülésében leli magyarázatát. A műtét után az összes súlyos jelenségeknek hirtelen elmúlása s az a körülmény, hogy a beteg a trepanatio után visszamaradt sebe miatt még három hónapig maradt megfigyelésünkben s az egész idő alatt a lefolyást az agyfunctio részéről semmi sem zavarta, megerősítik fel­tevésünket. Ha az intradurális vérzésből támadt tünetcsoportot vizs­gáljuk, lehetetlen elzárkóznunk az általa nyújtott tanulság elől, hogy megismerésük némely esetben számos nehézségbe ütközik és csak a tüneteknek igen pontos feljegyzése, mérlegelése és összehasonlítása az összes, agynyomást előidézni képes bántal­­makkal, tehát az agytályogokkal is, vezethet a helyes nyomra s érlelhetik meg a meggyőződést, hogy az intraduralis vérzé­sek képezhetnek indicatiót a trepanatióra s a műtéti beavat­kozást siker jutalmazhatja. Azonban nemcsak a kórisme felállítása ütközik sok aka­dályba, maga a műtét sem ezek nélkül való, mert egy vésett léken keresztül feltalált kevés vérkiömlésről megállapítani szükséges vájjon tényleg az-e a kórok, vagy az agytekervé­nyek közti barázdákban kell még többnek is lenni és mily tömegűnek kell annak lennie, hogy az adott bántalmat okoz­hatta. Erre nézve megbízható adatot találnunk nem sikerült, s míg az artéria meningen media okozta agynyomás a grammok­ban meghatározható vérkiömlés súlyának szükségképens követ­kezménye, addig az előbbi, annak diírus és műtét által való teljes eltávolíthatóságának kérdéses volta e megállapítást alig teszik elérhetőnek; azonban úgy látszik, mintha az intra­duralis vérzésből támadt agynyomáshoz kevesebb tömegű vér szükséges, mint hasonló tünetek előidézésére az artéria meningen médiából, 585

Next