Orvosi Hetilap, 1903. augusztus (47. évfolyam, 31-35. szám)
1903-08-02 / 31. szám
493 ORVOS] HETILAP 1903. 31. sz. spastikus büdösekig mindenféle átmeneti alakkal találkozhatunk s a szerint a műtétet irányító eszmemenet is majd hasonló ahhoz, mely az előző csoportnál uralkodott, hogy t. i. valóságos erőhiányt kell pótolni, majd inkább az a feladat, hogy az erőfelesleg czélszerűen elosztassék. E csoportba tartoznak a világrahozott izommerevség v. Littleféle kór, különösen annak könnyebb alakjai, melyek inkább az alsó végtag görcsös zsugoraiban jutnak kifejezésre. Még a Strümpell- féle paralysis spinalis spastica hereditaria, distrophia muscularis progressiva, syringomyelia, meningocele, athetosis is szolgáltattak egy-egy esetben okot a műtétre. Ilyen esetek csak akkor volnának alkalmasak javalatadásra, ha a kórfolyamat megállapodnék vagy rendkívül lassan haladna. Ide sorozandók még az agyi gyermekhüdés nyomán jelentkező hemiplegia és diplegia spastica a végtagok különféle görcsös zsugoraival. 5. Végül felsorolandó egy sereg különféle természetű kórállapot, melyek több-kevesebb esetben és a legtöbbször a kivánt sikerrel a műtétet igazolták. Lobos eredetű térdzsugorok: arthritis tuberculosa, gonorrhoica, rheumatica után, térdizület körüli kötszövetláb után (saját esetem); a térd- és bokaizület arthritis deformansa, ha az arthrodesis nem vezetne kellő megszilárdulásra. Alszárcsonkolás után a csonk hajlítási zsugora. Habitualis térdkalácsficzam. Világrahozott dongaláb hűdéses tünetekkel. Rachitises lúdtalp. Hallux vulgus. A czomb pathologiai kifelé forgatottsága resectio után. A műtét tervezése és előkészítése. Első teendőnk: lehetőleg pontosan megállapítani, mely izmok bénák és melyek tartották meg és mily fokban működőképességüket ? Találóan jegyzi meg Vulpius, hogy az Operateur ezen mérlegelésnél a csődtömeggondnokhoz hasonlít, ki azon fáradozik, hogy egy tönkrement vagyon romjainak czélszerű felhasználásával a károsult hitelezőkkel lehetőleg kedvező módon kiegyezzék. Az izmok állapotának megítélésében rendelkezésünkre állanak : a hibás állás, vagyis a deformitás alakja, melyből — külső tényezők, súly, fektetés stb. leszámításával — nagyjában következtetést vonhatunk arra nézve, hogy az izomműködés egyensúlya mely irányban zavartatott meg, továbbá az izmok összehúzódó képességének közvetetlen meghatározása. Az izom állapotának legbiztosabb fokmérőjével azonban a műtét alatt rendelkezünk, midőn az izomhasakat megszemlélhetjük. Ami a deformitásokat illeti, számbaveendő, hogy azok alakulásában mechanikai tényezők mellett a hüldött izmok antagonistáinak van tevékeny részük. Az a kérdés, hogy ezen tevékenység csupán egyoldalúlag ható tónus-e, mint Delpech állította, vagy psychomotorius ingerek által kiváltott összehúzódás, mint a Seeligmüller által védett antagonismusos mechanikai elmélet magyarázza, különös érdekkel bír. Mert ha az utóbbi álláspontjára helyezkedünk, akkor — mint későbben a gyógyeredmények magyarázatánál látni fogjuk — az idegműködésnek ugyanolyan berendezése, mely a hűdéses zsugorokat létrehozta, működik közre egyszersmind azok gyógyulásának gyorsításában. Ezen elmélet szerint, minden esetben, melyben egy ízület mozgató izmai közül egyesek kizárólag vagy főképen bénultak, a mozgás első szándékos kísérleténél az agyból induló impulzus csak azon izmokhoz juthat el, amelyeknek idegpályái szabadok maradtak. E szerint egyedül a nem bénult antagonisták húzódnak össze és a tagnak olyan állást adnak, mely hatásuknak megfelel. Már most a tag kénytelen ezen állásban megmaradni, mert a bénult izmok nem képesek az akaratlagosan megrövidült izmokat kinyújtani. Ezentúl minden újabb impulzus ugyanazon úton halad és mindinkább fokozza az ép antagonisták összehúzódását, míg végül e mezek így megrövidült állapotukban megmerednek, vagyis míg a zsugor kész és állandósul. Amint látni fogjuk, ez a felfogás a Duchenne-féle mozgáselméletre támaszkodik; ugyancsak látni fogjuk a gyógyulás tárgyalásánál, hogy e mozgáselmélet, a paralytikus contracturák keletkezésének antagonistikus-mechanikai elmélete és az átültetett izom működésének alkalmazkodása egymással összhangba hozhatók. Ha felnőtt és értelmes egyénnel van dolgunk, az izomműködéseket elég gyorsan és kényelmesen meghatározhatjuk. Felszólítjuk egyik vagy másik mozgás végzésére, esetleg annak megfelelő ép tagon is, amikor is az egyik oldalon kiváltott mozgás a másikat elősegíti, így az izomösszehúzódásokból, inak feszüléséből és — a nem rendes viszonyok számbavételével — a tag állásváltozásaiból meglehetős pontosan tájékozódhatunk az izmok erőbeli állapotáról. Felnőttnél még a villamos ingerlést is jobban felhasználhatjuk, mint gyermekeknél, nemcsak azért, mert nyugodtabban tűrik, hanem azért is, mert az egyes izmokat inkább lehet elszigetelten ingerelni. A testrészek terjedelmesebb volta miatt ugyanis az ú. n. idegpontok, ahonnan legkönnyebben lehet a faradikus árammal összehúzódást kiváltani, egymástól elég távol esnek, úgy hogy erősebbb áram ingere sem terjed át egyéb izmokra. Vulpius ugyan a villamos árammal való vizsgálásra épen nem fektet súlyt és azt megbízhatatlannak tartja, mondván, hogy csak olyan erős árammal lehet összehúzódást kiváltani, melynek hatása más izmokat is contractiora ingerel. Codivilla ellenben igen is értékesnek tekinti. A magam részéről sok esetben tett tapasztalataim alapján, különösen felnőtteknél és a tétlenség miatt sorvadt izmokra nézve a villamos áramot határozottan hasznosnak ítélem. Sőt, a heteken át ismételt villamozásnak a diagnostikai mellett mintegy előkészítő therapeutikai becse is van. 3, sőt 15 éves zsugoroknál észleltem, hogy az atrophiás izmok eleinte még igen erős áramra sem reagáltak, jóllehet következetes massage és villamozás mellett a tetszhalott izmok néhány hét alatt annyira feléledtek, hogy a contractio kiválthatóvá lett. Eleinte erős áram is alig észrevehető, részleges rángásokat vált ki, melyek a fibrillaris rángásokhoz hasonlók, míg napról napra az összehúzódás erősbödik, az egész izomra egyformán kiterjed, a kiváltásához szükséges áram erőssége pedig mindinkább csökken. Ha tehát Vulpius azt mondja, hogy hüdött és atrophiás izmokat egymástól nem lehet megkülönböztetni, ez csak abban az esetben találó, ha nem ismételten vizsgáljuk a beteget. Gyakran az atrophiás vagy paresises izom villamos reactiója azért nem áll be, mert az izom túl van terhelve, illetve nagyon ki van nyújtva. Ilyenkor, ha tapadási helyeit egymáshoz közelítjük, vagyis terhe alól felszabadítjuk, villamos reactiót idézhetünk elő benne, ami azelőtt nem látszott lehetőnek. Kinyúlt, illetve túlterhelt izmok akkor menekülnek terhüktől, ha a kóros állást megszüntetjük. Nem egyszer olyan esetben, amelynél jeles szakemberek teljes tüdést állapítottak meg, redressement után folytatott villamozás és massage által több — nyilván sorvadt vagy félhüdéses izom — ébredt fel szunyadásából. Ebből is — anticipando — felállíthatjuk a tételt: olyan esetekben, mikor látszólag teljes, vagy igen sok izomra kiterjedő hüdéssel van dolgunk, amikor tehát a legcsekélyebb izomerő visszahódítása is becses nyereség: először redressáljunk és csak bizonyos, esetleg hosszabb idő múlva, melyet az izmok erősítésére fordítunk, határozzuk meg a műtéti tervet, így választhatjuk meg a legjobb módszert és kerülhetünk el egy oly beavatkozást, mely a betegre nézve nem nyújt annyi előnyt. Ahol egy-két izomról van szó s ahol a viszonyok egyébként is elég tisztán láthatók, ott kevesebb körülményességgel és több időmegtakarítással dönthetünk. Apró gyermekeknél nagy türelemmel kell magunkat felszerelnünk, hogy az egyes izmok működőképességét meghatározhassuk. Itt is elsősorban a kóros állásból indulunk ki, azután órahosszat kell őket megfigyelnünk, játékra ösztönöznünk, eközben mozgásaikat apróra észlelnünk, csiklandozás, passiv mozgatások által reflexmozgásokat előidéznünk és ily módon ellesnünk, mely izmok maradnak állandóan tétlenek és melyek működnek. A mozgások intensitása, esetleg a passiv mozgatásokkal szemben kifejtett ellenállás még az egyes izmok erejének mértéke felől is nyújthat némi tájékozódást. A villamos áramnak itt nem sok hasznát veszszük, mert a gyermekek mindenféle védő- és reflexmozgásokat végeznek, de még a kicsiny területeken csak valamivel erősebb áram is nem csupán egy, hanem több izmot, esetleg épen antagonistákat ingerel, melyek összehúzódása a vizsgálni szándékolt izom mozgását paralizálja. Látnivaló ezekből, hogy már a bénult és ép izmok megállapítása is sok nehézséggel jár. Még bizonytalanabb annak becslése, hogy valamely izom mnának, vagy ma egy szeletének áthelyezésével mennyi erőt teszünk át. Legkevésbé tudjuk pedig