Orvosi Hetilap, 1909. október (53. évfolyam, 40-44. szám)
1909-10-03 / 40. szám
696 ORVOSI HETILAP 1909. 40. sz. állítjuk be, mely mellett tapintó ujjunk a rezgést a legrősebbnek érzi és ilyenkor a cső mentében egyidejűleg mindkét kezünk több ujjúval tapintunk, meggyőződhetünk a rezgésnek a stenosis helyéről való fokozatos gyengüléséről. Ilyenkor azt is tapasztaljuk, hogy a csőnek perifériás részén a szorítócsaptól akár 8—10 ujjnyira is még tapinthatjuk a rezgést, holott ugyanakkor a centrumos részen már 3—4 ujjnyira alig érezzük. Természetes, hogy tapintáskor a csőre a legcsekélyebb nyomást sem szabad gyakorolnunk. Az elmondottak is igazolják, hogy a zörej a stenosis helyén és a vele közvetlenül szomszédos perifériás csodarabban támad és azt a folyadékáram és csőfal leginkább perifériás irányban odébbvezeti. A vérnyomásmérés alatt is tehát a zörej punctum maximuma kell, hogy ott legyen, ahol a pneumatikus karöv az art. brachialist a legerősebben szorítja, szűkíti. Ezt a helyet azonban és annak kiterjedését adott esetben (főképpen pedig széles karöv használata mellett) pontosan annál kevésbé állapíthatjuk meg, mert a karöv anyaga, tömege és levegőtartalma egyrészt a közvetlen hallgatózást lehetetlenné teszi, másrészt pedig az értől átvett zörejt egész szélességére egyenletesen elosztja. Az azonban kétségtelen, hogy a zörej punctum maximuma a karöv által körülzárt érdarabnak valamely pontján van. Világos tehát, hogy az auscultatiós méréskor hallott hang és zörej az érnek nem egy és ugyanazon pontján keletkezik. Ha e körülményt szem előtt tartjuk és a fennebb elmondottakra visszaemlékezünk, megértjük, hogy miért halljuk a zörejt a mérésnek csak bizonyos, rövid szakaszán, rendesen két hangphasis közé iktatva, és miért nem halljuk a nyomásmaximumtól kezdve le egész a minimumig, a mérés egész pályáján folytonosan. A nyomásmaximum foka alatt közvetlenül ugyanis, mint tudjuk, egy darabig minden systole alatt csak kicsiny vérquantum hatolhat a nagyfokú érstenosison át s ennélfogva az általa keltett gyenge zörej a keletkezés helyétől több (10—15) cm.-nyire lévő hallgatócsőig nem juthat el. Viszont azonban az átjutott vér mennyisége már elegendő arra, hogy az éppen közvetlenül a Stethoskop alatt lévő, egészen ellazult érszakaszba való becsapódásával és ezen érdarabnak hirtelen megfeszítésével hangot keltsenEhret). A karövbeli nyomásnak fokozatos továbbcsökkentésével az érakadály, a stenosis, mindinkább közeledik azon középalakjához, mely mellett, mint a kísérletberendezés is igazolta, a zörej a legintenzivebb, s most már egyszersmind az áthaladó vérmennyiség és annak sebessége is igen tekintélyes, a súrlódás, örvényképződés igen erős: jelentkezik a legerősebb zörej, a mely már most az érnek hosszabb szakaszára tovavezettetik és így a lejebb lévő hallgatócső táján is elég élénk s az itt támadó hangot messze túlszárnyalja, teljesen elfödi. A nyomásminimum foka felé közeledve azonban, a zörej újból fokozatosan gyengül és helyét lejebb ismét hangnak adja át. Ez természetes is, mert ilyenkor, bár az áthaladó vértömeg igen nagy, az érakadály már igen jelentéktelen és az itt keletkezett zörej, mivel a súrlódás, a vér örvénylése ismét csekély fokú, igen gyenge, alig vezettetik tova. A hallgatócsővel érintkező érszakasz azonban a szívdiastole alatt még ilyenkor is ellazult s benne a systoleval berohanó vértömeg még hangot támaszt. Előfordul azonban, hogy némely esetben már a mérés maximumán is zörejt hallunk. Leginkább akkor tapasztaljuk ezt, ha a vizsgált egyénnel a mérés előtt testmunkát végeztetünk, vagy oly esetben, amelyben a bal kamra hypertrophiás és esetleg nagyobb vértömeget is hajt, szóval mikor a szív fokozott erővel dolgozik. *4 zörej keletkezésének egyik főtényezője tehát a szív hajtóereje. Ha valamely mérés alkalmával nyugalomban is igen intenzív, s esetleg magas nyomásfokon kezdődő, hosszabb mérésszakaszra terjedő zörejphasist találunk, ebből a balszív hypertrophiáját még a részletes vizsgálat előtt megállapíthatjuk. Viszont azonban hibás volna abból, ha igen rövid, gyenge zörejphasist találunk, vagy ha éppen egészen hiányzik az, a szívmunka gyengeségére következtetni , mert a zörej felidézésében a szívmunkán kívül még több tényező játszik szerepet. Azonban a szívmunkának a zörej keletkezésében való nagy jelentőségét azon körülmény is igazolja, hogy megfelelő testmunkával való felserkentése után a kifejezett zörej-1 Hasonló kísérlet-berendezés mellett, amikor a rövidre vágott perifériás csodarab a csapról szabadon lóg és a csövön át pulzáló áramot vezetünk, a perifériás csőfal rezgését még láthatjuk is (Schrumpf és Zabel, 1. c.). phasis rendesen ott is jelentkezik, ahol nyugalomban való méréskor nem hallottuk. Ezen körülmények igazolják az auscultatiós nyomásmérésnek a szív functiovizsgálatában való használhatóságát. Vizsgálatunkat ezen irányban a következőképpen eszközölhetjük : Az első méréseket legalkalmasabb a betegnek fekvő helyzetében, teljes nyugalmában végezni. Az art. cubitalist kitapintjuk s lefutása irányát a bőrön színes zsírezeruzával megjelöljük. Leghelyesebb a kart vánkosra vagy valamely összehajtogatott ruhafélére úgy helyezni, hogy lehetőleg vízszintesen, a szívvel egy magasságban, kényelmesen feküdjék. A felfújható karövet úgy csatoljuk fel, hogy az alsó, perifériás széle az art. cubitalisnak az auscultatióra megjelölt pontjától 2—4 cm.-re legyen. Czélszerű legelőször a nyomásminimum fokát, és pedig a karöv nyomásának alulról felfelé való fokozásával meghatározni. Majd meghatározzuk és feljegyezzük a maximum fokát is. Azután a maximumról fokozatosan, de azért (hogy a tartós szorítás okozta erősebb pangást elkerüljük) lehetőleg gyorsan lefelé haladva, megjegyezzük azon fokot, amelyen a zörej jelentkezik és azt, amelyen ismét eltűnik. Czélszerű egyúttal a zörej foka mellé bizonyos egyszerű szemléltető jelekkel azt is feljegyezni, hogy a zörej erős-e vagy gyenge, tiszta-e vagy hanggal vegyes stb. Most azután, anélkül, hogy a karövet eltávolítanák, a beteggel az ágyban valamely egyszerű, nem túlságosan fárasztó, olyan testmunkát, gymnastikát végeztetünk, amely különösebb figyelmet nem kíván, psychés izgalmat nem okoz .Például felszólítjuk, hogy ágyában többször egymásután üljön fel, vagy hogy szabad karjával, egyik vagy másik lábával lökéseket végezzen. Feljegyezzük, hogy a beteg hány ily felülést vagy lökést végzett és hogy esetleg kifáradás, dyspnoe, szívdobogás jelentkezett-e.) A munka végzése után közvetlenül és később is perczről perezre újabb nyomásméréseket eszközlünk, miközben ügyelemmel kísérjük a nyomásmaximum és -minimum viselkedése mellett a zörejphasis változását, hogy várjon magasabb fokon kezdődik-e és hosszabb szakaszra terjed-e ilyenkor a zörej mint nyugalomban, vagy nem, és mennyiben változott az intenzitása, jellege. Az egymásután végezett mérések arról is felvilágosítanak, hogy a szív alteratiója meddig tart, mennyi idő múlva tér vissza a munka előtti állapot, stb. Az 1. sz. belorvostani klinikán egy év óta, több száz esetben, rendszeresen végzett vizsgálataimnak idevágó adatait röviden összefoglalva a következőkben közlöm: Egészséges, elég erőteljes egyéneken (keskeny karöv használatával) rendesen nyugalomban is találunk zörejphasist, amely mérsékelt munka (15—25 karlökés vagy 8—10 felülés-lefekvés) után feltűnően élénkké válik és rendesen magasabb fokon kezdődik, amplitúdója kiszélesedik. Többször azonban a munka alatt vagy közvetlenül utána zörej még nincsen (vagy csak igen gyenge) és csak néhány pillanat múlva támad s fokozatosan erősbbödik. Sok esetben, mint mondottuk, nyugalomban zörejphasist nem találunk, de még ily esetekben is munka után rendesen felbukkan az. Rendes körülmények között a szív az ilyen könnyebb munka okozta insultust 3—5 percz alatt teljesen kiheveri, amikor is az auscultatiós mérés nagyjából ismét a munka előtti nyugalom adatait szolgáltatja. Fárasztó munka után a zörejphasis szintén élénk ugyan, de azon sok, mélyen támad, nem emelkedik a nyugalomban talált foka fölé. A szív alteratiója ilyenkor tovább (8—10 perczig) eltart, miközben úgy a nyomásmaximum mintminimum és egyidejűleg a zörejphasis amplitúdója is fokozatosan kissé mélyebbre sülyed. A zörejphasisnak munka után való feltűnő megerősödése kétségtelenül a szívmunkának hirtelen megnövekedésével áll oki összefüggésben. Ha tehát valamely egyénen végzett vizsgálatunk alatt úgy találjuk, hogy a zörejphasis valamely, nem túlságosan fárasztó testmunka után intenzívebbé válik és esetleg magasabb fokon is kezdődik mint nyugalomban, ha egyidejűleg a nyomásmaximum és -minimum feltűnő sülyedést nem mutat, joggal feltételezhetjük, hogy az illető egyén szíve kellő tartalékerővel bír. Nem próbálom meg, hogy állításaimat szellemi magasugrásokkal, arithmetikai kiszámításokkal, egyenletekkel — a minőkben pedig a szívmunka és szíverő vizsgálatával foglalkozó közlésekben manapság sokszor gyönyörködhetünk igazoltam. Azt hiszem, még logarithmus nélkül is elég világos, hogy ily esetben a zöresphasis erősödése a szívmunka fokozódását, gyengülése pedig a csökkenését jelzi. Elvégre