Orvosi Hetilap, 1910. július (54. évfolyam, 27-31. szám)

1910-07-03 / 27. szám

490 ORVOSI HETILAP 1910. 27. sz. 7 cm.-es conjugata vera az alsó határ. Egyaránt szűk, egyszerűen lapos, vagy rhachitises lapos medenczénél is végezhető a műtét, de contraindikált osteomalaciás, hyphosisos, ferdén szűk és spondylo­­listhesises medenczénél. A mint Baisch a legutóbbi internationáls congressuson ki­fejtette a Döderlein-kémiksi álláspontját — a­mely sok más klinikáé­val egyezik —, contraindikáltnak tartja nagyobb fokú medencze­­szűkület mellett (6­5—7 cm. conjugata vera alatt), primiparákon, valamint a lágy szülőcsatorna nagyfokú szűkületénél. Hogy a szülőutak infectiója contraindikálja-e a műtétet, erre nézve még eltérők a vélemények. A mi álláspontunk az, hogy igenis végezhető lázas szülőnőn is, az infectio stílyos voltánál azonban mi is contraindikáltnak tartjuk. Ez a körülmény minden egyes esetben külön bírálandó el. Primiparákon a műtétet mi sem szívesen végeznők és közlendő­­ esetünk is multiparákra vonatkozik. Alsó határul a 7 cm.-es conjugata verát tekintjük, tekintet nélkül arra, hogy általánosan szűk, vagy lapos típusú medenc­ével van dolgunk ; a vizsgálatok és mérések ugyanis kimutatták, hogy a medenc­e átmérői mindkét esetben egyformán nagyobbodnak. Hogy melyik oldalon végezzük a műtétet, nem tartjuk fontosnak. Mérlegelnünk kell az indicatio felállításakor minden esetben nemcsak a medenc­e külső méreteit, a conjugata diagonalis illetőleg vera nagyságát (ez utóbbinak levonás útján való kiszámítása sokszor csal, a­mint a direct mérések erre a czélra szolgáló eszközökkel, vagy a direct medenczemérések extraperitoneális császármetszésnél igazolják), hanem az egész medencze, a kimenet térviszonyait is, a fej nagyságát viszonyítva a medenc­éhez; vizsgáljuk — a­mire Pinard különös súlyt helyez —, vájjon a fej beilleszkedik-e, illető­leg lejebb nyomul-e a fájások alatt. Vizsgáljuk a fej konfiguráló­­dási képességét, a koponya rendellenes tartására (obliquitások) is nagy súlyt helyezzünk. Fontos dolog az előző szülések lefolyásának ismerete. De hogy nem mindig nyújt biztosítékot ezen fokú medenc­eszűkületeknél az előző szülés, illetőleg szülések rendes lefolyása arra nézve, hogy a szóbanforgó szülés is í­gy folyik le, ezt néhány esetünk is bizonyítja. Megtörténik, hogy az első szülés spontán folyik le, a második már nem; a harmadik szülés alkalmával újból vala­melyes beavatkozás (például heliosteotomia) szükséges; a negye­dik szülés ismét spontán folyik le élő magzattal. Szóval ily fokú medenczeszűkületnél a szülőképesség („ Gebährfähigkeit“) igen inga­dozik és több tényezőtől (főleg a magzat nagyságától) függ. Elengedhetetlen feltétele ezen műtétnek a magzat élő volta. De a­mint a statistikai adatok bizonyítják, nem mindig sikerül élő magzatot világra hozni. Schäfli 700 esetből készített statistikája szerint 9-6 illetőleg 9­ 18% a magzati mortalitás. A műtét tehát nem nyújt oly jó prognosist a magzatokat illetőleg, mint a császármetszés. Hogy milyen módon végezzük a medenc­etágító műtétet, sub­­cutan Döderlein vagy Bumm-Walcher szerint, vagy egyéb módszer szerint, vagy nyílt hebiosteotomiát, vagy symphyseotomiát csináljunk, semmi esetük sem közömbös. A Döderlein-féle eljárás feltétlenül jobb eredményeket mutat fel minden egyébnél. A hólyagsérülések itt sokkal ritkábban fordulnak elő, mint Bumm methodusánál. A nyílt heliosteotomia, mely mellett Jeannin, Bortkewitsch foglal állást, elismerjük, hogy chirurgiailag korrektebb, de jóval nagyobb beavat­kozás. A symphyseotomia hátránya, hogy a hólyag, urethra, a crus clitoridis sérülése (ez utóbbi csaknem mindig bekövetkezik) sokkal gyakrabban észlelhető, mint a hebiosteotomiánál. Az eredmények sem jobbak a symphyseotomiánál. A magzati mortalitás, az anyai morbiditás, illetőleg mortalitás is csaknem egyforma; ez utóbbi a symphyseotomiánál még nagyobb. A gyógyulás mindkettőnél legtöbbször jól megy végbe, de járási zavarok mindkettőnél észleltettek. Az ileosacralis ízület erő­sebb laesiója egyaránt előfordul. A medenczeátmérők megnagyobbo­dása mindkét műtét folytán csaknem egyforma. Spontán szülések egyik és másik műtét után is lehetségesek, mint azt már sok eset igazolja. Ez azonban nem bizonyítja a medenc­e állandó tágabb voltát. Többször előfordul, hogy a medenc­e tényleg maradandóan tágabb lett, de hogy ezen műtétek után többször észleltettek spontán szülések, abban főleg a magzatok nagysága és a már említett tényezők játszottak szerepet. Az anyák morbiditása, illetőleg mortalitása elég nagy, ha a statistikát nézzük; Schäfli összeállítása szerint 4'96 illetőleg 4-37%. Ez azonban főleg arra vezethető vissza, hogy fezen medenc­e­­tágító műtétet több változatban végezték, másrészt minden operateur átment azon az időszakon, midőn a műtét technikájába még nem gyakorolta be magát eléggé. Igen sok szülész és klinika végezte és próbálta meg a műtétet, így ezen első műtétek elég nagy számot tesznek ki. Mi a Döderlein-féle subcutan heliosteotomiát részesítjük előny­ben. A heliosteotomia után a szülés spontán lefolyását várjuk be minden esetben, midőn az lehetséges, minthogy tudjuk, hogy a nagy lágyrészsérülések főleg a szülés művi befejezésekor fordultak elő; ezek pedig a prognosist az anyára nézve igen rontják. Ha vala­melyes indicatio merül fel a szülés befejezésére, úgy, ha a fordítás feltételei megvannak, ezt végeznék. Ha a koponya már mélyen áll, fogót alkalmaznánk. Nem sok jót remélnénk azonban a magas fogótól.­­Döderlein egy esetében Tarnier-fogóval fejezvén be a szülést, a fej extractiója alkalmával subdurális haematoma kép­ződött, mely miatt a magzat néhány óra múlva elhalt. Ezért, ha a szülést be kell fejezni, Döderlein a fordítást és extractiót része­síti előnyben, minthogy szerinte a medenczecsontok széttörésének lehetősége mellett a fej kézzel való kifejtése kétségtelenül kíméle­tesebb, mint az instrumentális.) Prophylactice a műtétet nem végez­zük. De elfogadjuk Döderlein ajánlatát, hogy oly esetben, midőn az előző szülések ismételten spontán folytak le, másrészt a spontán szülés, illetőleg az utoljára jövő fej extractiójának lehetősége bizo­nyos valószínűséggel megvan, a fűrészt előzetesen a csont körül vezessük és a medenczét csak akkor fűrészeljük át, midőn az extractio folyamán a fej kifejtése lehetetlennek bizonyult. Medencze­­végű fekvésnél nem tartjuk absolute contraindikáltnak a műtétet, habár itt egy fontos tényező, a fej és medencze közti viszony előre meg nem határozható és így a magzat életének biztos meg­tartására a császármetszést czélszerűbb beavatkozásnak tartjuk. Harántfekvésnél sem nyújt a heliosteotomia elég jó prognosist. Tudjuk, hogy a csontvégek túlságos széttörése folytán a lágyrészek könnyen sérülhetnek ; ennek elkerülésére Döderlein elvét követjük, ha nem is helyezünk gummicsövet a medencze körül, de két oldalról a trochanterek felől ellennyomást gyakoroltatunk és a c­ombokat nem feszítjük szét túlságosan. A­mi a szűk medenc­e mellett alkalmazott egyéb műtéteket illeti: sem a művi abortust, sem a művi koraszülést a medenczeszűkület miatt nem végezzük. Csak megjegyezzük, hogy semmiképpen sem indokolt, a­mint közöltetett, művi koraszülést és a mellett heli­osteotomiát végezni. A prophylaxisos fordításnak sem vagyunk hívei. Az élő magzat perforatióját nem vetjük el absolute. Hogy mikor végezzük a császármetszést, arra itt nem térek ki. Ezek után áttérek eseteink rövid ismertetésére: I. eset, 1908 január 12. F. F.-né. 41 éves, közepesen fej­lett, VP. Tuberculosis apicum pulmonum. Tizedik hónapban gravid. I. koponyafekvés. Naegele-féle obliquitas. Élő, nagy magzat. Általá­nosan szűk medencze. (II. fokú szűkület.) Méretek : D. sp. 22, D. cr. 26, Conj. ext. 1972, Troch. 30, Conjug. diag. 10, Conj. vera 8 cm. II. halott, érett magzat. IIP. élő, érett leány. IIIP. élő, érett leány. IVP. halott, érett leány. Jelenleg egy gyermeke sem él. Hőmérsék emelkedik a szülés alatt (37-7). Pulsus szaporodik. Magzatvíz zavaros; a szülés nem halad előre; az anyának nincs élő gyermeke. Ezért hebiosteotomia Döderlein szerint: fogó­műtét. (Operálta Widder dr.) A gyermekágy lázas (a tuberculosisból ki­folyólag) ; az ejtett sebeken, a méhen és környezetében semmi rendellenesség. Magzat élő, érett fiú, 51 cm. hosszú, 3560 gramm súlyú, 38 cm. fejkerületű. II. eset: 1908 január 16. Sz. J., 23 éves. HP. mérsékel­ten fejlett, ép csontrendszerű. A tizedik hónapban gravid. II. far­fekvés. Nagy, élő magzat. Általánosan , szűk medencze. (II. fokú szűkület.) D. sp. 24, D. cr. 27, Conj. externa 18, Tr. 31, Conj. diag. 972, Conj. vera 7—7Va. IP. perforatio. Szívhangok szaporábbak ; szülés nem halad előre. Döderlein-féle heliosteotomia (operálta Szabó dr.): a magzat­nak kézzel való kihúzása; a fej kifejtése nehezen sikerül. Magzat algid asphyxiában születik, fel nem éleszthető; 54­ cm. hosszú, 3620 gramm súlyú, 38 cm. fejkerületű. Lázas lefolyás (parametritisből kifolyólag).

Next