Orvosi Hetilap, 1910. július (54. évfolyam, 27-31. szám)
1910-07-03 / 27. szám
490 ORVOSI HETILAP 1910. 27. sz. 7 cm.-es conjugata vera az alsó határ. Egyaránt szűk, egyszerűen lapos, vagy rhachitises lapos medenczénél is végezhető a műtét, de contraindikált osteomalaciás, hyphosisos, ferdén szűk és spondylolisthesises medenczénél. A mint Baisch a legutóbbi internationáls congressuson kifejtette a Döderlein-kémiksi álláspontját — amely sok más klinikáéval egyezik —, contraindikáltnak tartja nagyobb fokú medenczeszűkület mellett (65—7 cm. conjugata vera alatt), primiparákon, valamint a lágy szülőcsatorna nagyfokú szűkületénél. Hogy a szülőutak infectiója contraindikálja-e a műtétet, erre nézve még eltérők a vélemények. A mi álláspontunk az, hogy igenis végezhető lázas szülőnőn is, az infectio stílyos voltánál azonban mi is contraindikáltnak tartjuk. Ez a körülmény minden egyes esetben külön bírálandó el. Primiparákon a műtétet mi sem szívesen végeznők és közlendő esetünk is multiparákra vonatkozik. Alsó határul a 7 cm.-es conjugata verát tekintjük, tekintet nélkül arra, hogy általánosan szűk, vagy lapos típusú medencével van dolgunk ; a vizsgálatok és mérések ugyanis kimutatták, hogy a medence átmérői mindkét esetben egyformán nagyobbodnak. Hogy melyik oldalon végezzük a műtétet, nem tartjuk fontosnak. Mérlegelnünk kell az indicatio felállításakor minden esetben nemcsak a medence külső méreteit, a conjugata diagonalis illetőleg vera nagyságát (ez utóbbinak levonás útján való kiszámítása sokszor csal, amint a direct mérések erre a czélra szolgáló eszközökkel, vagy a direct medenczemérések extraperitoneális császármetszésnél igazolják), hanem az egész medencze, a kimenet térviszonyait is, a fej nagyságát viszonyítva a medencéhez; vizsgáljuk — amire Pinard különös súlyt helyez —, vájjon a fej beilleszkedik-e, illetőleg lejebb nyomul-e a fájások alatt. Vizsgáljuk a fej konfigurálódási képességét, a koponya rendellenes tartására (obliquitások) is nagy súlyt helyezzünk. Fontos dolog az előző szülések lefolyásának ismerete. De hogy nem mindig nyújt biztosítékot ezen fokú medenceszűkületeknél az előző szülés, illetőleg szülések rendes lefolyása arra nézve, hogy a szóbanforgó szülés is így folyik le, ezt néhány esetünk is bizonyítja. Megtörténik, hogy az első szülés spontán folyik le, a második már nem; a harmadik szülés alkalmával újból valamelyes beavatkozás (például heliosteotomia) szükséges; a negyedik szülés ismét spontán folyik le élő magzattal. Szóval ily fokú medenczeszűkületnél a szülőképesség („ Gebährfähigkeit“) igen ingadozik és több tényezőtől (főleg a magzat nagyságától) függ. Elengedhetetlen feltétele ezen műtétnek a magzat élő volta. De amint a statistikai adatok bizonyítják, nem mindig sikerül élő magzatot világra hozni. Schäfli 700 esetből készített statistikája szerint 9-6 illetőleg 9 18% a magzati mortalitás. A műtét tehát nem nyújt oly jó prognosist a magzatokat illetőleg, mint a császármetszés. Hogy milyen módon végezzük a medencetágító műtétet, subcutan Döderlein vagy Bumm-Walcher szerint, vagy egyéb módszer szerint, vagy nyílt hebiosteotomiát, vagy symphyseotomiát csináljunk, semmi esetük sem közömbös. A Döderlein-féle eljárás feltétlenül jobb eredményeket mutat fel minden egyébnél. A hólyagsérülések itt sokkal ritkábban fordulnak elő, mint Bumm methodusánál. A nyílt heliosteotomia, mely mellett Jeannin, Bortkewitsch foglal állást, elismerjük, hogy chirurgiailag korrektebb, de jóval nagyobb beavatkozás. A symphyseotomia hátránya, hogy a hólyag, urethra, a crus clitoridis sérülése (ez utóbbi csaknem mindig bekövetkezik) sokkal gyakrabban észlelhető, mint a hebiosteotomiánál. Az eredmények sem jobbak a symphyseotomiánál. A magzati mortalitás, az anyai morbiditás, illetőleg mortalitás is csaknem egyforma; ez utóbbi a symphyseotomiánál még nagyobb. A gyógyulás mindkettőnél legtöbbször jól megy végbe, de járási zavarok mindkettőnél észleltettek. Az ileosacralis ízület erősebb laesiója egyaránt előfordul. A medenczeátmérők megnagyobbodása mindkét műtét folytán csaknem egyforma. Spontán szülések egyik és másik műtét után is lehetségesek, mint azt már sok eset igazolja. Ez azonban nem bizonyítja a medence állandó tágabb voltát. Többször előfordul, hogy a medence tényleg maradandóan tágabb lett, de hogy ezen műtétek után többször észleltettek spontán szülések, abban főleg a magzatok nagysága és a már említett tényezők játszottak szerepet. Az anyák morbiditása, illetőleg mortalitása elég nagy, ha a statistikát nézzük; Schäfli összeállítása szerint 4'96 illetőleg 4-37%. Ez azonban főleg arra vezethető vissza, hogy fezen medencetágító műtétet több változatban végezték, másrészt minden operateur átment azon az időszakon, midőn a műtét technikájába még nem gyakorolta be magát eléggé. Igen sok szülész és klinika végezte és próbálta meg a műtétet, így ezen első műtétek elég nagy számot tesznek ki. Mi a Döderlein-féle subcutan heliosteotomiát részesítjük előnyben. A heliosteotomia után a szülés spontán lefolyását várjuk be minden esetben, midőn az lehetséges, minthogy tudjuk, hogy a nagy lágyrészsérülések főleg a szülés művi befejezésekor fordultak elő; ezek pedig a prognosist az anyára nézve igen rontják. Ha valamelyes indicatio merül fel a szülés befejezésére, úgy, ha a fordítás feltételei megvannak, ezt végeznék. Ha a koponya már mélyen áll, fogót alkalmaznánk. Nem sok jót remélnénk azonban a magas fogótól.Döderlein egy esetében Tarnier-fogóval fejezvén be a szülést, a fej extractiója alkalmával subdurális haematoma képződött, mely miatt a magzat néhány óra múlva elhalt. Ezért, ha a szülést be kell fejezni, Döderlein a fordítást és extractiót részesíti előnyben, minthogy szerinte a medenczecsontok széttörésének lehetősége mellett a fej kézzel való kifejtése kétségtelenül kíméletesebb, mint az instrumentális.) Prophylactice a műtétet nem végezzük. De elfogadjuk Döderlein ajánlatát, hogy oly esetben, midőn az előző szülések ismételten spontán folytak le, másrészt a spontán szülés, illetőleg az utoljára jövő fej extractiójának lehetősége bizonyos valószínűséggel megvan, a fűrészt előzetesen a csont körül vezessük és a medenczét csak akkor fűrészeljük át, midőn az extractio folyamán a fej kifejtése lehetetlennek bizonyult. Medenczevégű fekvésnél nem tartjuk absolute contraindikáltnak a műtétet, habár itt egy fontos tényező, a fej és medencze közti viszony előre meg nem határozható és így a magzat életének biztos megtartására a császármetszést czélszerűbb beavatkozásnak tartjuk. Harántfekvésnél sem nyújt a heliosteotomia elég jó prognosist. Tudjuk, hogy a csontvégek túlságos széttörése folytán a lágyrészek könnyen sérülhetnek ; ennek elkerülésére Döderlein elvét követjük, ha nem is helyezünk gummicsövet a medencze körül, de két oldalról a trochanterek felől ellennyomást gyakoroltatunk és a combokat nem feszítjük szét túlságosan. Ami a szűk medence mellett alkalmazott egyéb műtéteket illeti: sem a művi abortust, sem a művi koraszülést a medenczeszűkület miatt nem végezzük. Csak megjegyezzük, hogy semmiképpen sem indokolt, amint közöltetett, művi koraszülést és a mellett heliosteotomiát végezni. A prophylaxisos fordításnak sem vagyunk hívei. Az élő magzat perforatióját nem vetjük el absolute. Hogy mikor végezzük a császármetszést, arra itt nem térek ki. Ezek után áttérek eseteink rövid ismertetésére: I. eset, 1908 január 12. F. F.-né. 41 éves, közepesen fejlett, VP. Tuberculosis apicum pulmonum. Tizedik hónapban gravid. I. koponyafekvés. Naegele-féle obliquitas. Élő, nagy magzat. Általánosan szűk medencze. (II. fokú szűkület.) Méretek : D. sp. 22, D. cr. 26, Conj. ext. 1972, Troch. 30, Conjug. diag. 10, Conj. vera 8 cm. II. halott, érett magzat. IIP. élő, érett leány. IIIP. élő, érett leány. IVP. halott, érett leány. Jelenleg egy gyermeke sem él. Hőmérsék emelkedik a szülés alatt (37-7). Pulsus szaporodik. Magzatvíz zavaros; a szülés nem halad előre; az anyának nincs élő gyermeke. Ezért hebiosteotomia Döderlein szerint: fogóműtét. (Operálta Widder dr.) A gyermekágy lázas (a tuberculosisból kifolyólag) ; az ejtett sebeken, a méhen és környezetében semmi rendellenesség. Magzat élő, érett fiú, 51 cm. hosszú, 3560 gramm súlyú, 38 cm. fejkerületű. II. eset: 1908 január 16. Sz. J., 23 éves. HP. mérsékelten fejlett, ép csontrendszerű. A tizedik hónapban gravid. II. farfekvés. Nagy, élő magzat. Általánosan , szűk medencze. (II. fokú szűkület.) D. sp. 24, D. cr. 27, Conj. externa 18, Tr. 31, Conj. diag. 972, Conj. vera 7—7Va. IP. perforatio. Szívhangok szaporábbak ; szülés nem halad előre. Döderlein-féle heliosteotomia (operálta Szabó dr.): a magzatnak kézzel való kihúzása; a fej kifejtése nehezen sikerül. Magzat algid asphyxiában születik, fel nem éleszthető; 54 cm. hosszú, 3620 gramm súlyú, 38 cm. fejkerületű. Lázas lefolyás (parametritisből kifolyólag).