Orvosi Hetilap, 1911. június (55. évfolyam, 23-26. szám)
1911-06-04 / 23. szám
1911. 23. sz. ORVOSI HETILAP Schumacher nemrégiben megjelent dolgozatában egy operált eset kapcsán pontos tanulmány tárgyává tette a cseplesztömlő azon sérveit, amelyeknek a sérvkapuja nem a foramen Winslows volt. Ilyen rendellenes nyílások szerinte lehetnek: 1. a kis csepleszben, 2. a nagy cseplesz össze nem tapadt lemezei között (úgy a ligamentum gastrocolicumban, mint a nagy cseplesz egyéb helyein), 3. a haránt remese bélfodrában és 4. a hátulsó hasfal fali hashártyájában. Az ezen helyeken levő nyílások természete után kutatva, illetve pathogenesisüket tanulmányozva, Schumacher arra a következtetésre jutott, hogy a mesocolonban levő nyílás keletkezésmódja az eseteknek egy részében biztosan megállapítható, teljesen eltekintve azoktól, ahol a hiány műtét alkalmával készült (gastroenteroanastomosis retrocolica után ; Sick, Terrier és Moynihan esetei). Ugyanis saját esetével együtt 6 olyan esetet tudott összegyűjteni, amelyben a mesocolon transversumban levő hiány és a gyomor peptikus fekélye között összefüggést lehetett megállapítani. Saját esetében a kizáródott cseplesztömlősérv mellett egyidejűleg gyomorfekélyei is voltak a betegnek, amelyek közül az egyik a pancreas alsó szélével össze volt kapaszkodva. Még szembetűnőbb az összefüggés a gyomorfekély és a mesocoton hiánya között Dittrich esetében, ahol a nyílás felső szélének megfelelő bélfodorrészlet a gyomor nagy görbületéhez volt odarögzítve, azon helyhez, amelynek megfelelőleg egy peptikus fekély találtatott. Hogy mi módon okozhat a gyomorfekély ilyen hiányokat, azt Schumacher következőleg magyarázza meg: „Das an der Magenhinterwand sitzende Geschwar hatte zu entzündlichen Prozessen in der Umgebung, zu Verwachsungen mit Pankreas und Mesocolon transversum geführt. Diese Verwachsungen sind später teilweise abgerissen werden, oder es kann ein Einriss in der Nähe der adhärenten Stelle erfolgt sein, denn das Mesocolon hatte von seiner Beweglichkeit und Dehnbarkeit eingebüsst, einerseits durch abnorme Fixation, anderseits durch pathologische Veränderung seines Gewebes Zerrung durch das gefüllte Colon, starke Aktion der Bauchpresse (Brechen), Erschütterung des Körpers werden dabei als direkt veranlassende Momente in Frage kommen.“ Schumacher ezen magyarázata teljesen elfogadható, mert ismeretes, hogy a gyomorfekély callosus alakjainak összenövése a colon transversummal, valamint annak bélfodrával, nem tartozik éppen a ritkaságok közé. A fekély meggyógyulása után keletkezett vaskos heg zsugorodása folytán az összenövés helye között álszalag képződhet, amelynek elszakadása kisebb-nagyobb hiányt okozhat a mesocolonban. Már az a körülmény is, hogy ezen fajta szerfelett ritka sérvek közül 6 olyan esetet tudott Schumacher összegyűjteni, amelyekben a jelenlevő fekély és a defectus közötti összefüggés határozottan megállapítható, és még hármat, amelyben az valószínűnek mondható, eléggé bizonyítja, hogy a bursa orientalis sérveinek pathogenesisében a gyomorfekély fontos szerepet játszik. Ez természetesen csakis a rendellenes sérvkapuval bíró cseplesztömlősérvekre nézve vehető beigazoltnak. A foramen Winslowin keresztül létrejött sérvek pathogenesisének kérdése eddig még nincsen tisztázva. Jeanbrau és Riche terjedelmes és kimerítő dolgozatukban a foramen Winslows anatómiájával és a keletkezett sérvek tünettanával valamint kezelésével foglalkoznak kimerítően, anélkül, hogy a pathogenesis kérdésére kitérnének. Az az eset, amelyet operálni alkalmunk volt, a kérdésnek ezen szempontból való megvilágítására igen alkalmas. Az eset a következő: K. Gyula, 27 éves gyári munkás két év óta szenved gyomortáji fájdalmakban, amelyek miatt állandó belgyógyászati kezelésben állott. A fájdalmak rendesen étkezés után hosszabb idő múlva állnak be és a hát felé sugároznak ki. Savanyú felböfögése és gyomorégése nem volt. Két hét előtt több ízben vért hányt és széke azóta szurokszerű, nagyon elgyengült, munkaképtelen. 1910 deczember 21.-én vétetett fel Réczey tanár klinikájára. Felvételkor az egész epigastmalis tájék nyomásra mindenütt fájdalmas; a gyomortartalom nem véres, a sósav kis fokban megszaporodott. Húsmentes diaeta mellett székletétében vér mutatható ki. A kórjelzést gyomor- vagy duodenalis fekélyre tettük és e miatt 1910 deczember 27.-én veronal-chloroform-narcosisban megoperáltuk; metszés a középvonalban a köldökig. A hasüreg megnyitása után azonnal szembetűnik, hogy a majdnem teljesen verticálisan elhelyezett gyomor kis görbülete felett az erősen kitágult és megnyúlt kis cseplesztől fedve egy gyermekfejnyi vékonybél-conglomeratum foglal helyet; ennek visszahúzása a hasüregbe a foramen Winslowin át könnyen sikerül. Maga a Winslow-lik 2 ujjat könnyen befogad, szélei tátonganak, a lik erősen a középvonal felé tolódott el (lásd az ábrát). A nagy cseplesz és az appendices epiploicae fejletlenek. A duodenum pars horizontalis superiorjának fala mintegy négy harántujjnyi darabon elől és alul megvastagodott, a serosa belövelt, helyenként behúzódott. Typusos pylorus-kirekesztés, Eiselsberg szerint gastroenteroanastomosis retrocolica posticával. A megnyúlt ligamentum hepatogastricumból tenyérnyi darabot hosszirányban kimetszünk és az így készített nyílást harántirányban egyesítve, a gyomrot magasabbra emeljük. Hasfalegyesítés három rétegben. Teljesen zavartalan per primum gyógyulás. Műtét után a beteg fájdalmai megszűntek, jól táplálkozik. A 12., 16. és 21. napon húsmentes táplálkozás mellett végzett vizsgálat a székleteiben vért kimutatni nem tudott. 1911 január 21.-én gyógyultan hagyta el a klinikát. Esetünkben tehát egy vékonybéltömeg a foramen Winslowin át jutott a cseplesztömlőbe és a műtét alkalmával a gyomor kis görbülete felett a kis cseplesztől beborítva találtatott. A tömlő tartalmát tevő vékonybelek igen könnyen voltak előhúzhatók, semmiféle leszorításnak nyoma sem volt. A cseplesztömlő kiürítése után a foramen Winslows tátong, két ujjhegyet kényelmesen befogad és erősen a középvonal felé tolódott el. A nagy cseplesz férfitenyérnél alig nagyobb, kevéssé erezett és az appendices epiploicae fejletlenek. A gyomor tágult, majdnem teljesen verticalis elhelyeződésű, a kis cseplesz erősen meghosszabbodott. Semmi más rendellenesség nincsen. A duodenum pars horizontalis superiorjának fala mintegy négy harántujjnyi darabon elül és alul megvastagodott, serosája belövelt, helyenként köldökszerű behúzódásokat mutat, tehát duodenumfekély van jelen, amely bántalom miatt történt tulajdonképpen a műtéti beavatkozás, minthogy a cseplesztömlősérv előre nem diagnoszáltatott. A kérdés már most az, hogy tiszta véletlen-e, hogy a betegnek a duodenum-fekélylyel egyidejűleg cseplesztömlősérve is volt, vagy pedig a kettő között valami összefüggés van olyan értelemben, mint ahogy azt Schumacher a gyomorfekélyre és a mesecolon-defectusokon keresztül létrejött cseplesztömlősérvekre nézve kimutatta. Hogy eziránt valami tájékozást szerezzek, áttanulmányoztam a Jeanbrau és Riche dolgozatában in extenso közölt esetek kortörténetét és bonczolási jegyzőkönyvét, valamint Corwardine esetét is, figyelvén arra, hogy nincsen-e valamelyikben említés téve arról, hogy a betegnek duodenalis fekélye van vagy volt. Egyetlen egy esetben sem találtam említést duodenalis fekélyről; három eset kórelőzményi adataiban (Majoli, Stecchi és Móri) találtam ugyan olyan panaszokat, amelyek duodenalis fekélyre vonatkozhatnának, de nagyon jól tudjuk, hogy éppen a duodenalis fekély okozta tünetek különbözők és a diagnosis sokszor igen nehéz. Egy dolog azonban feltűnt az esetek átvizsgálásakor: az t. i., hogy azon 16 eset közül, amelyben a beteg neme meg van említve, 13 volt férfi és csak 3 nő. Corwardine betege is férfi volt, a mienk is. Tehát 18 eset közül 15 férfi és 3 nő. A duodenumfekélyről tudjuk, hogy főleg a férfiak betegsége, így Moynihan 186 esete közül 73 6% volt férfi; Mayo 261 esete közül 77%. Tehát azt a tényt a közölt esetekből meg lehet állapítani, hogy a foramen Winslowin ke- 401