Orvosi Hetilap, 1911. december (55. évfolyam, 49-53. szám)
1911-12-03 / 49. szám
864 ORVOSI HETILAP 1911. 49. sz. pankreascysta (Sitzenfrey és Stark esetei), mégis eseteink legtöbbjében a gyors lesoványodás megvan említve s e tekintetben tapasztalásunk mások észleléseivel is teljesen megegyezik. Ez a lesoványodás és az elerőtlenedés foka változó és sok tekintetben függ a daganat nagyságától. Egyszer-másszor oly nagy fokú, hogy joggal megilleti a Villar-tól eredő „cachexie pancreatique“ elnevezés. A cachexia szó annál találóbb, mert e betegek fakó színe az erős lesoványodással valóban ugyanazt a benyomást kelti, mint az inoperabilis carcinomákban szenvedő egyének külsője. Mint már előbb említettem, a lesoványodás észlelt betegeink anamnesisében majdem kivétel nélkül szerepel, mégis az igen erős cachexiaszerű lesoványodást és elerőtlenedést csak 3 betegen láttuk. És hogy nem véletlen a pankreasbetegség és a lesoványodás egybeesése, azt legjobban bizonyítja, hogy betegeink egy részén közvetlenül a műtét után, még a klinikán való tartózkodás alatt észlelhettük a hízást és a táplálkozás megjavulását és jelenleg régebben operált betegeink állapota után tudakozódva, ettől azt az értesítést kaptuk, hogy a klinikáról való távozásuk után rövid idővel testsúlyban feltűnően (10—12 kg.) gyarapodtak. Egyik nagyon elgyengült 20 éves férfibetegünk, kiben 4 liter folyadékot tartalmazó cystát találtunk az operatióhoz, a műtét után sem akart hízni. Ezen esetben pankreon belső adagolása után a táplálkozás javulása feltűnő volt s mikor a műtét után az illető újra bemutatta magát, 10 kg-ot gyarapodott testsúlyban. Mindezen tünetek felett állanak azonban a daganat okozta tapintható és egyéb physicalis vizsgálatokkal kimutatható elváltozások, amelyeket a cystán, mint a hasüreg egy bizonyos részére lokalizált daganaton, helybelileg mutathatunk ki. A pankreas rejtett helyzete az oka, hogy a benne fejlődött daganatok a tapintásnak csak akkor lesznek hozzáférhetővé, ha már tetemes nagyságot értek el. Bár meg kell engednünk, hogy nagyon lesoványodott egyéneken már kis daganat, sőt a csekély mértékben megnagyobbodott, megbetegedett pankreas is kitapintható (Alba), mégis rendes körülmények között csak a pankreasból kiinduló nagyobb daganatokat lehet kitapintani és helyesen agnoskálni. Rendesen az epigastriumban vagy az egyik hypochondriumban leljük meg a gömbalakú daganatot, amelynek felülete sima. A daganat rugalmas, feszes, tömött és — különösen, ha oly nagyra nőtt, hogy az elülső hasfallal közvetlenül érintkezik — fluctuálás is érezhető felette. Ez utóbbi tünet konstatálása azonban a hasüreg tömlőin nagy elővigyázattal kell hogy történjék, mert álfluctuálást a hasüregben lévő daganatokon nagyon gyakran találunk, anélkül, hogy folyadék volna jelen. De ha a pankreascysta nagy és a hasüreg szervek széttolása után felületével az elülső hasfalhoz fekszik, a kimutatható fluctuálás a diagnosist támogatni fogja. Az észlelők legnagyobb része megegyezik abban, hogy a daganat a has közepén vagy bal felében mutatkozik, ami abban leli magyarázatát, hogy a pankreascysták leginkább a mirigy fark-részéből indulnak ki. Eseteink közül négyben a daganat középen, négyben baloldalt volt, de három betegben viszont a cysta jobboldalt helyezkedett el s egyik nőbetegünkben, kinek egyidejűleg két cystája volt, az egyik jobboldalt feküdt, míg a másik a bal bordaív alól jött elő. Ezekből látható, hogy a daganat elhelyeződésének ilyetén számbavétele semmiféle bizonyító erővel sem lehet a diagnosisra. Már sokkal fontosabb a daganatnak a többi hasüregbeli szervvel való viszonyának megállapítása. Különösen a gyomornak és a colon transversumnak viszonya a cystához az, amiből annak a pankreasból való eredésére következtetni lehet. Az anatómiai viszonyokból és a pankreas fekvéséből következik, hogy a belőle kiinduló cysták legnagyobb része a bursa orientalisba nő s további fejlődésük folyamán a gyomor alsó széle és a colon transversum között lépnek ki s válnak jól tapinthatóvá. Gussenbauer volt az első, aki ezen elhelyeződésre felhívta a figyelmet. A mesogastriumban és a hypochondriumban megjelenő daganat esetén tehát sohasem szabad elmulasztanunk a gyomor és vastagbél felfúvását. A felfújt gyomor rendesen reáborul a cysta felső szélére, míg a colon transversum alatta fut el. Hét betegünkön találkoztunk ilyen viszonyokkal, míg négyben a daganat a gyomor mögött feküdt és a gyomor kis hajlata és máj között jelent meg. Ez utóbbi esetekben a helyes diagnosis felállítását az nehezíti meg, hogy míg az előbb említett viszonyok mellett a dobos csík, mely a daganat okozta tompulatot a máj tompulatától elválasztja, a daganatnak pankreasbeli eredetét kétségtelenné teszi, addig az utóbb leírt viszonyok között a daganat tompulata összefolyik a májtompulattal, minek folytán kórjelzésünket elsősorban egy, a májból kiinduló tömlős daganatra — echinococcus, májcysta — fogjuk tenni. Legritkább volt az elhelyeződés ama typusa, mikor a cysta a gyomrot bal felé tolva, a colon mögött a mesocolon lemezei közé nőtt és a jobb vese táján jelent meg. Ezt a topographiai elhelyeződést egy betegen láttuk s ennek folytán ennél a daganatnak a veséből való kiindulása a műtét előtt nem volt kizárható. Több szerző a pankreascysták nagy mozgékonyságáról emlékezik meg (Madelung, Richardson, Filipoff, Kraske, Israel, Cahen, Martini és Malcolm), ami a cystának a mirigygyel való kocsányos összefüggése mellett szól. Észlelt betegeink egyikén sem láttuk a daganat e mozgékonyságát, sőt eseteink közül valamennyiben a daganat erősen le volt rögzítve s a lélekző mozgásokkor is alig lehetett rajtuk valami kitérést észrevenni. Részünkről azt kell állítanunk, hogy a daganat mozgékonysága inkább rendkívüli tünetnek tekintendő, melylyel csak akkor találkozunk egyes kivételes esetekben, amikor kocsányon függő, kicsiny cystával van dolgunk. A pankreascysták felismerésének egyik feltétele, hogy a daganat már bizonyos nagyságot elért legyen, mert egyébként nem igen tapinthatjuk, de itt hangsúlyoznunk kell, hogy az esetben, ha a cysta túlságosan nagy, a diagnosis a pankreasbeli eredetre nézve sokkal nehezebb, mint kicsiny — alma-ökölnagyságú — daganat esetében. Nagy cysta esetén ugyanis az elkülönítés vese-, ovarium- és mesenterialis cystáktól, máj-, lép- és veseechinococcustól sokkal nehezebb, mint mikor a daganat kicsiny volta mellett a pontos kopogtatási viszonyok megállapításával a tumor kiinduláspontjára nézve felvilágosítást nyerünk. Mint jellemző tünetet említik a daganat nagyságának változását, a spontán megkisebbedést, esetleg eltűnést s az újból való megnövekedést. Négy betegünkön kifejezetten szerepel e tünet, sőt ketten a klinikán való tartózkodás alatt még a műtét előtt magunk is észlelhettük a daganat nagyságában való változást. Ez a tünet főleg azon retenziós cystákon van meg, ahol az elzárt kivezető csövek időnként megnyílnak, a cystatartalom megcsökken, sőt teljesen ki is ürülhet, a kivezető csövek elzáródásával pedig a tömlő újból megtelik. Egyik betegünkön a cysta ilyetén nagyságváltozása bizonyos jellegző kísérő tünetekkel járt. A beteg időnként erős, az epekőfájásokhoz hasonló kólikákat kapott, ilyenkor a cysta mindig megnagyobbodott s feszesebbé lett, a fájások megszűnése pedig mindig a cysta megkisebbedésével járt. Ez esetben a cysta fejlődését a pankreasvezetéknek kő okozta eltömődésére vezettük vissza. A műtétkor ugyan pankreaskövet nem találtunk, de ez nem zárja ki azt a magyarázatot, hogy a kivezető cső időnként való eltömődése okozta a cysta megnagyobbodását, sőt ezt annál valószínűbbnek kell tartani, mert egy ily erős kólikás roham után a betegnek bélsarában ugyanoly necrosisos összeálló szövetezafatok találtattak, mint amilyenek a műtét után a cystán ejtett nyíláson keresztül nagy mennyiségben ürültek. Ezen elhalt szövettörmelék conglomeratumainak a pankreasvezetéken át való vándorlása teljesen magyarázza a cysta időnként való megnagyobbodását, feszesebbé válását. Komplikálta ez esetben a kólikák magyarázását az, hogy a betegnek a pankreaseystán kívül epekövei is voltak, melyek szintén lehettek a kólikás fájások és a tömlő időnként való megnagyobbodásának okai. Azonban a ductus Wirsungianus időleges elzáródását ez esetben nem lehet az epekövekre visszavezetnünk, mert egyrészt a műtét alkalmával