Orvosi Hetilap, 1912. december (56. évfolyam, 48-52. szám)

1912-12-01 / 48. szám

1912. 48 sz. ORVOSI HETILAP Esetem kapcsán a perforatiók kérdésére óhajtok ki­térni. A jejunum már falának vékonyságánál fogva is hajla­mosabb a perforatióra, mint a gyomor és így nem csodálhat­juk, hogy az ismert ulcus jejunik túlnyomó többsége (v. Roosen szerint 89%-a) perforál és pedig ugyancsak v. Roosen szerint 20%-a a szabad hasürbe, 57%-a összenövések közé, melyek az elülső hasfallal kapaszkodnak össze és az elülső hasfallal összefüggő tumor, illetve ez alatt fekvő abcessus vagy ide áttörő fistula képződésére vezetnek, míg az esetek 12%-ában a colonba történt az átfúródás. A van Roojen által összegyűjtött 10 gastroenterostomia után keletkezett fistula gastro-, illetve jejm­ocolicán kívül van még egy eset Cackovic-tól, melyet Paterson citál, de v. Roojen nem; azóta Eiselsberg­ közölt 2 esetet, Sesin,s Spassokukovski,7 8 9 Port és Reitzenstein,10 1 Pinner11 1—1 -et, úgy hogy jelen esetünk­kel együtt 18 esetet bírtunk összeállítani az irodalomból, melyben gastroenterostomia után fistula gastrocolica illetve jejuno-colica állott elő. (Tábla.) Egy eset (Eiselsberg) adatai igen hiányosak, Wikershausen betegéről csak azt tudjuk, hogy férfi volt, korát nem ismerjük. Mind a 16 eset, melyben a beteg nemét és korát tudjuk, 30—66 év között levő férfiakat illet. A férfinemnek már az ulcus duodeni eseteiben tapasztalt nagy praedispositiója a fekélyképződésre tehát, ha az ulcus jejunit tekintjük, még feltűnőbbé válik (91% Schostak, 78% Paterson, 79% v. Roosen). A részletesebben ismert 17 eset valamenyiében benignus pylorus stenosis, ulcus ventriculi, illetve duodeni miatt történt az első műtét és mind a 17-szer gastroentero­stomia retrocolica posterior végeztetett. A 18. esetben is (4) valószínű, hogy benignus megbetegedés és gastroenterostomia retrocolica szerepelt, mert 50 évvel a műtét után jelentkeztek a gyomorcolonsipoly tünetei és Eiselsberg mindig hátulsó gastroenterostomiát szokott végezni. 2 esetben (4, 14, Gosset, Sesin) Y-forma gastroenterostomia történt, kettőben pedig (3, 10, Eiselsberg, Koch) a hátulsó gastroenterostomia pylorus­­exclusióval volt kombinálva. A tünetek jelentkezésének módja különböző volt. Némely esetben fájdalmak, hányás, véres hányás, kifejezett peritonitises symptomák előzték meg pár héttel, hónappal vagy évekkel is (Gerster 1 x/2 év, Port és Reitzenstein 3 év) a fistula gastrocolica jellegzetes tüneteit, máskor minden különös előjel nélkül, teljes jólét közepette, mint a mi esetünkben is, hirtelen állott be a hasmenés, bélsárhányás és bélsárszerű felböfögés tünetcsoportja; a tünetek kezdete és a gastroenterostomia eltelte közötti idő 3 héttől 9x/2 esztendeig váltakozik. Gosset esetében a hasat ért traumát követte a fistula gastrocolica tüneteinek a jelentkezése. A fistula helyén a colon transversum rendszerint a jeju­­numnak közvetlen a gastroenterostomia helye alatt fekvő rész­letével vagy magával a gastroentreostomia helyével közlekedett, kivételesen magán a gyomron (Czerny) vagy a jejunum mélyebb helyén volt a közlekedő nyílás. Gosset egyik esetében 10 cm.-rel az anastomosis alatt keletkezett a colonnal való commu­nicatio. Gerster esetében úgy a gyomor, mint a jejunum külön nyílással szájadzott a colon transversumba, míg a gastroentero­­stomiás nyílás helye elzáródott volt. Spassokukowski esetében pedig nagy fokban megszűkült a gastroenterostomiás nyílás. 3 esetben (3., 11., 18.) a colonba átfúródó fekélyen kívül is voltak jelen ulcás jejm­ik: Nélaton esetében (11.) 1, Eisels­berg- ében (3.) és Pinner-ében (18.) 4-4. Nélaton és Eisels­berg eseteiben ezen fekélyek átfúródása halálos peritonitisre vezetett, míg Pinner-é­ben profus vérzésre, mely az egyidejűleg fennálló mellhártyaempyema mellett előmozdította a halált. Érdekes, hogy míg Eiselsberg esetében, melyben pylorusexclusio történt, a pylorusfekély 2 hónap alatt meggyógyult, Pinner-é­ben, hol csak egyszerű gastroenterostomia történt, még 9 év után is fennállott. A tünetek, melyeket az ulcus jejuninak a colonba való áttörése okoz, különbözők voltak az esetek szerint. Volt eset, melyben a ulcus jejuni által okozott fájdalmak és gyuladásos jelen­ségek domináltak a kórképen s a fistula jejmnocolica jelenléte csak a műtét alkalmával derült ki (Eiselsberg). Ismét máskor a fistula gastrocolica typusos tünetei: diarrhoea, bélsárhányás, bélsár­­szagú felböfögés voltak jelen, minden fájdalom nélkül, máskor ezek fájdalmakkal együtt jelentek meg s az esetek egy részé­ben tapintható tumor is keletkezett a köldök alatt a has bal oldalán. Közös vonása volt valamennyi esetnek a nagyfokú gyors lesoványodás és leromlás a táplálkozás csökkenése s a tápanyagok hiányos kihasználása folytán. A­mi a diagnosist illeti, elsősorban néhány szót az ulcus jejuni diagnosisáról. Ha gastroenterostomizált egyénen étkezéssel kapcsolatos fájdalmak állanak be, ez mindig fel kell, hogy keltse az ulcus jejuni gyanúját; megerősödik e gyanú akkor, ha a fájdalom nem az ulcus ventriculira, vagy duodenia typusos helyeken, hanem lejebb, a köldöktájon, a köldöktől lefelé és balra lokalizáltatik. Ha ezen a tájon nyomási érzé­kenység, vagy éppen tapintható resistentia, diffus határú, nyomásra többé-kevésbé érzékeny tumor keletkezik, ez meg­­erősíti a diagnosist; annak megállapítását, hogy valóban fekélyedő folyamatról van szó, a manifest vagy occult vérzés ki­mutatása a bélsárban vagy gyomortartalomban megerősítheti. A postgastroenterostomiás fistula jejmnocolica tünetei teljesen megegyeznek a fistula gastrocolica tüneteivel, mivel ezen esetekben közvetlen, vagy legfeljebb néhány cm.-rel a gastroenterostomiás nyílás alatt szájadzik be a jejunum a colon transversumba. A fistula gastrocolica tünettana, minthogy az irodalomban 100-nál több eset szerepel (Voorhoeve 12 103-ra teszi az eddigi ismertetett esetek számát, de több újabb esetet ő is elnézett), meglehetősen ismeretes. Exact megállapításához annak bebizonyítása szükséges, hogy a gyomor tartalma a colonba, a coloné pedig vissza a gyomorba ömlik. Ha a betegnek folytonos diarrhoea mellett bélsárszagú felböfögése, bélsárszagú hányadéka van, ha a bélsárban az éppen meg­evett ételek rövid idő múlva állandóan megjelennek s a hányadék és székletét teljesen egyforma ez önmagában is mutatja a fistula gastrocolica jelenlétét; így láttam ezt a táblázat 8. számú esetében, melyet mint Herczel tanár akkori segédjének volt alkalmam személyesen megfigyelni és ebben az esetben pusztán ezen praegnans symptomák alapján fel lehetett venni a gyomor és a vastagbél közötti közlekedést. De a l­enteriás diarrhoea és a saeculens hányás nem mindig ilyen kifejezett, sőt a hányás az esetek egy részében teljesen hiányzik is és ezen esetekben a gyomor és colon transversum közötti communicatio exact kimutatása nehézségekbe ütköz­­hetik. A­mi ilyen estekben a diagnosisra vezethet, az a) a szondával kivett gyomortartalom vizsgálata; b) a bélsár vizsgálata, különösen c) a gyomron át bevitt jellegzetes dolgoknak (szénpor, mák) kimutatása a röviddel a bevitel után ürített bélsárban, szelek távozása röviddel a gyomor felfúvása után; d) a gyomor megtöltése a végbél felől levegővel vagy folyadékkal, legczélszerűbben színes folyadékkal; e) a Röntgen-vizsgálat. Messze vezetne, ha ezen vizsgálatok részleteibe bele­mennék, csak arra akarok utalni, hogy az a cd alatt jelzett vizsgálatok eredményeit, úgy positív, mint negatív irányban, mindig nagy kritikával és mindig cum grano salis kell fogadnunk. Először is lehetnek bizonyos ventilszerű berendezések, melyek a passaget a gyomorból a colonba vagy vice-versa fennálló fistula daczára meggátolják. És így megtörténik, hogy a gyomortartalom vizsgálata alkalmával a sokszoros vizsgálat- 7 82. Naturferscherversammlung, 1910, Königsberg, Ref. Cbl. f. Chir. 1910. 8 Centralbl. für Chir., 1909, 738. oldal (eredeti Wratschebnaja Qazetta). 9 Centralbl. für Chir. 1909, 345. oldal. (Russki Wratsch). 10 Mitth. a. d. Grenzgeb. der Med. und Chir. 17., 589. oldal. 11 Ueber die Perforation des Ulcus jejuni pepticum in das Kolon transversum. Diss. inaug. Berlin, 1912. 13 Arch. í. kiin. Medicin 106. 1912, p. 294.) 873

Next