Orvosi Hetilap, 1913. október (57. évfolyam, 40-43. szám)
1913-10-05 / 40. szám
1913. 40. sz. ORVOSI HETILAP látható, amely beterjed a sinuscsomóba is és azt részben szétbontja; a zsírszövetben csak kevés izomsejt látható. A sinuscsomó elváltozása nagyon súlyos. Már szabad szemmel megtekintve élénk pirosnak látszik a metszeten az a terület, amelyet a sinuscsomó foglal el. A hatalmasan megszaporodott kötőszövet élénken pirosra festődő, magot nem tartalmazó kötegei és reczei között csak kevés halványan festődő izomelem maradt meg. Egyebütt a jobb pitvarban az izomrostok között kiterjedten zsíros és heges kötőszöveti kötegek láthatók. Az izomelemek pusztulása sehol sem olyan nagyfokú, mint éppen a sinuscsomó területén. A sinuscsomóban futó erek átmetszetén, valamint egyebütt is a pitvarban futó verőereken, súlyos endoarteriitises elváltozás látható (6. ábra). A leírt eset néhány adatát még külön is meg kell beszélnünk. 1. A beteg első felvételekor, súlyosan inkompenzált állapota idején, teljesen dissociált pitvar- és kamaraműködést állapítottunk meg. Atropin nem szüntette meg a blokkot, azonban az incompensatio tüneteinek javulásával helyreállott az ingervezetés a szívben. A beteg észlelésének első szakában tehát a beteg anatómiai folytonossága kétségen kívül még megvolt. Az a körülmény, hogy még akkor sem állott helyre az ingervezetés, amikor a vagusvégződéseket atropinnal bénítottuk, mutatja, hogy vagusgátlás nélkül is fennállhat a szívblokk hosszabb időn át, akkor is, ha a kóros folyamat a köteget nem pusztította el teljesen. A talált chronikus természetű szövetelváltozásra való tekintettel pedig feltehető, hogy már ebben az időben is súlyos heges elváltozások pusztították a köteg izomelemeit. Arra gondolhatnánk, hogy betegünkön az általános keringés hanyatlásával beálló szövetasphyxia bénította a megmaradott izomparenchyma működését. Való az, hogy az általános keringés javulásával a dissociatio is megszűnt. 2. 1909-ben Lewis1 és Rothberger és Winterbergh egyidejűleg ismerte fel a fibrilláló pitvar elektrokardiogrammját. Az elektrokardiographia minden más módszernél tökéletesebben, bizonyítóbban teszi lehetővé e rendellenesség felismerését. Ha némely esetben sikerül is a vena jugularisról felvett görbéken a diastoléban szabálytalan, a fibrilláló pitvarműködést jelző apró hullámokat felismerni, sok esetben ennek legcsekélyebb jelét sem látjuk meg a venagörbén. A pitvarfibrillálás kifejlődésének közelebbi okát nem ismerjük. A szerzők legtöbbje súlyos elváltozást talált a sinuscsomóban, amelyet ma, amióta Lewis elektrophysiológiai úton is bebizonyította, a normális szívben a contractio ingerületének kiindulása helyéül kell tekintenünk. A kérdés irodalmát illetőleg Freunda közlésére utalok, aki ugyancsak minden vizsgált esetében talált eltérést a sinuscsomóban. Azonban még akkor is, ha az állandó lelet volna, nem szabadna a gócz anatómiai elváltozása és a pitvar fibrillálása között közvetlen oki összefüggést felvenni; a sinuscsomó kísérleti kiiktatása nem okoz pitvarfibrillálást; a pitvarban még más ponton is képződhet a rhythmusos működés automatás ingere. Nemcsak a sinuscsomó, amely az automatismus sajátosságát oly kiváló fokban bírja, hanem ezek az egyéb nagyobb automatismussal felruházott központok is kell, hogy beszüntessék ezt a képességüket, mielőtt még ez a coordinatiós zavar, a fibrillálás beállhat. Jelen esettel kapcsolatban csak a figyelmet akarom irányítani arra a körülményre, hogy azok az elváltozások, amelyeket a sinuscsomóban szoktunk találni és amelyeket ezúttal is találtunk, nem akut természetűek és bizonyára már akkor is megvoltak, amikor a pitvar még összerendezetten működött. A pitvarfibrillálás akkor fejlődött ki, amikor betegünk ismét súlyosan inkompenzált lett, amikor minden tünet a circulatio nagyfokú zavarára mutatott (kifejlődött a bal gyűjtőeres szájadék relatív elégtelensége és a jobb szívben beállott súlyos pangás jeléül a máj pangásos megnagyobbodása). A sinuscsomóban talált szöveti elváltozás a pitvarfibrillálás okául nem tekinthető. 3. A kamara működését pitvarfibrillálás esetében is a pitvari ingerképzés befolyásolja. A leggyakoribb arhythmia, amelynek egységességét Wenckebach, Mackenzie felismerte és amelyet Heringo pulsus irregularis perpetuusnak nevezett el, a pitvarfibrillálással kapcsolatos. Lewise kísérleti és klinikai összehasonlító vizsgálatai ezt végérvényesen beigazolták. Pitvarfibrilláláskor tehát arhythmiás a kamaraműködés. Fredericqz kísérletileg kimutatta, hogy pitvarlibegéskor a His-köteg átmetszésére az addig arhythmiás kamaraműködést rhythmusos kamaraműködés váltja fel. Ma már tudjuk, hogy a köteg átmetszése után beálló lassú rhythmusú kamaraműködés automatás kamaraműködés. A közölt eset tehát Frederick kísérletének klinikai paradigmája, amelyben a His-köteget lassan progrediáló hegesedő és atheromás széteséssel járó folyamat szakította meg folytonosságában. Az első ilyen esetet Lewis és Macks közölte 1910-ben és ugyanezen esetük bonczolási adatait és histologiáját a „Heart“ legutolsó számában közli Lewis és Cohn.9 Ugyanitt ír le egy esetet Falconer és Dean.10 Mind a két esetben lueses elváltozás volt a septumban, amely a köteget elpusztította. Kahn és Münzer11 közölte még egy eset artériás és vénás görbéit.* * * Az itt leírt eset csak egyike a II. számú belklinikán észlelt azon most már elég számos esetnek, amelyben cardiographiás vizsgálataink alapján a szív sajátlagos izomrendszerének működés-zavarát mutathattuk ki és aminek alapján viszont ennek az izomrendszernek anatómiai sérülésére kellett következtetnünk. Betegeink részben a klinikán meghaltak és boldogult Portik tanár úr prosecturájában bonczoltattak. Az esetek sorozatából egyet teljes részletességgel tettem közzé e helyen azért, hogy ezzel kifejezést adhassak hálámnak és köszönetemnek az ő jóakaratú támogatásáért, a melylyel a vizsgálatokat lehetővé tette és szives érdeklődéséért, a melylyel életében ezeket kisérte. Irodalom. 1 Lewis Th.: Auricular fibrillation; a common clinical condition. Brit. med. Journ., 1909, II. 1528. — 2 Rothberger C. J. und Winterberg H.: Vorhofilimmern und Arhythmia perpetua. Wiener klin. Wochenschrift, 1909, XXII. 839—844. — 3 Lewis Th.: The pacemaker of the heart. Heart, 1910, II. 23—46.. — 4 Freund H. A.: Klin, und * A többi esetet a m. kir. orvosegyesület 1913 február hó 15.4 ülésén tartott előadásom keretében mutattam be. 6. ábra: 735