Orvosi Hetilap, 1914. március (58. évfolyam, 9-13. szám)
1914-03-01 / 9. szám
1914. 9. sz. ORVOSI HETILAP vagy valamely súlyos szervi betegség esetében nem az a kérdés, részleges vagy teljes kiirtást végezzünk-e, hanem hogy egyáltalán operáljunk-e, vagy nem ? Ma már, ahol a műtétnek ilyen súlyos ellenjavalatai vannak, nem az operálást, hanem a radiummal való kezelést végezzük. Reátérek ezek után a gyökeres műtétekre. A teljes méhkiirtás különböző módjai közül az előadás keretében csak arra a három műtétre terjeszkedhetem ki, melyeket ma is rendszeresen végezünk, illetve amelyek a kérdés irodalmában ma is az előtérben vannak. Ezek: 1. a hüvelyen át való teljes méhkiirtás; 2. a hasfalon át való gyökeres méhkiirtás és végül 3. a hüvelyen át való gyökeres méhkiirtás. Nem vehettem tárgyalásom keretébe a részint elavult, részint kivételesen szóba jövő eljárásokat, mint a perinealis, sacralis vagy parasacralis úton való méhkiirtásokat és még kevésbé térhetek ki a tárgyalandó műtéteknek számtalan módosítására vagy részletkérdésére. A teljes méhkiirtás mindkét módját, nem tekintve az azelőtt elvétve, rendszer és tudományos alap nélkül végzett kísérleteket, 1878 óta ismerjük. Ez év januárjában végezte először Wilhelm Alexander Freund a hasfalon át való teljes kiirtást s ugyanez év augusztus havában részben talán már a Freund tapasztalataira támaszkodva végezte Czerny az első hüvelyen át való teljes méhkiirtást. Az azóta elmúlt 35 év az egész operatív gynaekológiának mai magas niveaujára való kifejlődése, hatalmas, szinte páratlan munkálkodás és ahhoz méltó eredmények ideje is. Hogy az út, amelyet 35 évvel ezelőtt a méhrák gyógyítására megnyitottak, milyen veszedelmes és nehéz volt, mi sem bizonyítja jobban, mint hogy az első években a Freund-féle totalexstirpatiónak 72—74°/0 műtéti, úgynevezett primaer mortalitása volt. Természetes, hogy ilyen viszonyok között senki sem gondolt a műtétek minél radicálisabbá tételére, nem kutatták a végleges gyógyulás számarányát; a főcél a műtétek elsődleges eredményeinek javítása volt. Ebből a szempontból pedig a hüvely felől való méhkiirtás az akkori 32°0 halálozásával a hasfalon át való operálásnál sokkal enyhébb beavatkozás volt. Ez az oka, hogy a méhrák operálása alkalmával egészen az utolsó 8—10 évig általánosan a hüvely felől végzett méhkiirtást végezték. A hüvelyen át végzett méhkiirtás elsődleges eredményei a technika, az asepsis, az érzéstelenítő eljárások tökéletesedésével soha nem remélt mértékben javultak, kezdetben 30°/0, majd a nyolcvanas években 25—20°/„ halálozás, mely az utolsó években nem haladja meg a 4—6%-ot. A Tauffer-klnika anyagából Kubinyi „A méhrák és gyógyítása“ czímű munkájában egy 117-es sorozatot említ 2‘3°/o halálozással. Azóta pedig a nem carcinoma miatt végzett hüvelykiirtások külföldön is, nálunk is, több műtő kezében elérték a 0°/o halálozást. Tóth István az Orvosegyesület 1913 november 15.-i ülésén egy hozzászólásában 128 hüvelyi méhkiirtásról referál, melyek közül egyet sem vesztett. Magam sem emlékszem, hogy hasonló beavatkozás után valamelyik betegem elhalt volna. A hüvelyen át való egyszerű méhkiirtás ma gyakorlott műtő kezében kétségtelenül egyike a legkisebb veszélyű műtéteknek és ha a méhrák operálásakor az elsődleges gyógyulási eredmény volna egyedül irányadó, bizonyára nem volna szükségünk más műtétekre. A méhrák kérdésének az utóbbi években való hatalmas fejlődését, állandó tökéletesedését mivel sem tudnám jobban jellemezni, mint ha megemlítem, hogy ezt a Czerny-féle hüvelyi kiirtást, melyről Kubinyi szerint, illetőleg a Taufferklinika álláspontja szerint valószínű, „hogy ameddig a rákot műtéttel gyógyítjuk, a méhrák számára uralkodó eljárás fog maradni“, ma, az említett munka megjelenése után 5 évvel úgy a külföldi, mint a hazai gynaekológusok túlnyomó többsége a méhrák operálásakor sokkal ritkábban végzi, mint a többi, radicálisabb eljárást, sőt alkalmazása ma már csak kivételes esetekben történik. Az egyszerű hüvelyi méhkiirtásban a végleges gyógyulási eredmények kutatása hozta meg az első nagy csalódást. Kiderült ugyanis, hogy 5 évi recidivamentességet véve alapul, a méhnyakból kiinduló rákos folyamatoknak körülbelül csak 35%-ában, míg a sokkal jobb természetű és sokkal hoszszabb ideig lokalizáltan maradó méhtest, helyesebben méhűri rák eseteiben 75—80°0-ában az eseteknek érhetünk el végleges gyógyulást. A corpusrákról ugyanis tudjuk, hogy az a parametriumokra egyáltalán nem terjed rá és a medenczebeli nyirokmirigyeket is csak igen előhaladt stádiumokban támadja meg. Az említett 35°/0 végleges gyógyulás a méhnyakrák egyszerű hüvelyi kiirtással való operálásának legsúlyosabb kritikája. Ma már nem zárkózhatunk el azon felfogás elől, hogy ha csak a méhet irtjuk ki egészen, méhnyakrák esetében alig tettünk többet, mint amit a rég elhagyott collumamputatióval is elérhettek. Ez a magyarázata, hogy az egyszerű hüvelyi méhkiirtást manapság csak a méhtestből kiinduló rák eseteiben végezzük. Nincs azonban kizárva, hogy a jövőben a hüvelyi kiirtás alkalmazása még ezen a kis területen is korlátozva lesz. Az idei londoni congressuson már Weibel, a bécsi Wertheim-klinika assistense arról számolt be, hogy méhtestrák eseteiben a folyamat a parametriumokra ugyan egyszer sem terjedt rá, de a medenczebeli mirigyek eseteiknek 16°/0-ában már rákosak voltak. Ez alapon méhtestrák eseteiben sem tartja az egyszerű hüvelyi kiirtást elegendőnek. Véleményem szerint 16°/0 még nem elég nagy szám arra, hogy e miatt a méhtestrák eseteiben is elhagyjuk a teljesen veszélytelen egyszerű hüvelyi kiirtást és helyette a később tágyalandó, hasfalon át végzett gyökeres kiirtást végezzük, annál kevésbé, mert az utóbbinak, mint látni fogjuk, maga a műtéti halálozása is egyelőre annyival nagyobb, hogy a végleges gyógyulásnál nyert különbség nagy részét elvesztenék az elsődleges gyógyulás rosszabb eredményeivel. Hogy a hüvelyi kiirtás alkalmazhatóságáról és értékéről teljesen világos képet nyerjünk, az elsődleges eredmények és a végleges gyógyulás után foglalkoznom kell még a műtét operabilitási százalékával is, nevezetesen azzal, hogy az egyszerű hüvelyi kiirtással száz rákos beteg közül hányat kell megoperálni. Anélkül, hogy itt kiterjeszkedhetném azokra a körülményekre, melyek az operálhatóság százalékára befolyással lehetnek, mint az illető intézet beteganyaga, az illető műtő álláspontja, technikája stb., elegendő, ha megemlítem, hogy az egyszerű hüvelyi kiirtással csak azok az esetek operálhatók, melyekben a méh még jól megmozgatható, lehúzható, hol a parametriumban nagyobb resistentia nincs, hol a portrón vagy a cervixben levő roncsolás nem nagyon előrehaladt. Ezek számbavételével az egyszerű hüvelyi kiirtás operálhatósági százaléka körülbelül 20. Amíg tehát az egyszerű hüvelyi kiirtás volt a méhrák operálásakor követett elárás, 100 rákos beteg közül 20-at tudtak csak megoperálni és ennek circa 40—50%-át, tehát 8—10-et véglegesen meggyógyítani. Természetes, hogy ez a silány eredmény nem elégített ki senkit, sőt éppen ez sarkalta a szakembereket újabb, gyökeresebb, eredményesebb eljárások kutatására és művelésére. A végleges gyógyulási eredmények javítására az irányt itt is, mint az általános sebészetben, a műtét után való kiújulások, recidivák tanulmányozása és megismerése jelölte ki. A vizsgálatok (Winter, Pfannenstiel) kiderítették, hogy a kiújulások túlnyomó többsége, Pfannenstiel szerint pl. 83’3°/0-a, helyi kiújulás volt, amely kiújulások mindenek szerint nem is recidivák, hanem már a műtét alatt benhagyott rákcsírák burjánzásából támadtak. A Mackenrodt anyagából Brunet (Zeitschr. f. Geburtshilfe u. Gynäk., LVI. köt.) az abdominális operatiók után 42'6°/0-ban talált hüvelyrecidivát és 49 gyökeresen operált eset közül 42-ben talált a parametriumokban áttételeket. Megállapították azt is, hogy méhnyakrák esetei 173