Orvosi Hetilap, 1917. március (61. évfolyam, 9-12. szám)
1917-03-04 / 9. szám
1917. 9. sz. ORVOSI HETILAP I írt végtag cyanosisából, hűvösebb és gyengébb voltából az arteria előző, spontán gyógyult lövéses sérülésére. Hozzá ilyen tüneteket mutató esetben, melyekben idegbénulás miatt operált, az arteria brachialist átszakítva, csonkjait egymástól több centiméternyire eltávolodva és elhegesedve találta. Thele 4 hasonló esetben azt találta, hogy az arteria 4—10 cm. hosszú darabon heges köteggé alakult át, aminek okául a löveg hatásaképpen létrejött intimasérülést — az arteria elszakadása nélkül — vesz fel. Magam nemrég láttam egy lövéses medianusbénulás műtéte alkalmával, hogy az arteria brachialis helyén a medianus-sérülés területének megfelelően kérges hegtömeg foglalt helyet, a radialis pulsus ez esetben is hiányzott. Aneurysma-tünetek visszafejlődését közvetlenül észleltem egy esetben egy 27 éves fiatalemberen, aki 2 hónappal sérülése után került Szent István-kórházi osztályomra gyógyult sebekkel s egy a jobb hónaljban levő diónyi pulzáló tumorral, mely 4l/s hónapi meglgyelés alatt nem változott, viszont azonban semmi kellemetlenséget sem okozott. A beteg azután visszakerült csapatjához és 14 hónappal utóbb újabb sebesüléssel Zitakórházi osztályokra került; ekkorra a hónalji daganat, mely nyilván az axillaris valamelyik ágának közlekedő vérömlenye volt, nyomtalanul eltűnt. A haematoma növekedése az esetek nagyobb részében bizonyos etappeszerűséget mutat. Vannak időszakok, midőn a haematoma növekvése stagnál, és olyanok, midőn többé-kevésbé hirtelen megnövekszik. Ez, valamint bizonyos mértékben az ilyen haematomáknak kifelé történő, spontán csillapuló, majd újra megújuló vérzése mindenesetre a mellett szól, hogy a haematoma közlekedése az érrel nem mindig egyformán szabad, hogy vannak időszakok, a midőn a vér bővebben ömölhetik az érből a haematomába, és vannak időszakok, a midőn ennek a beömlésnek akadálya van, nyilván thrombus massa, melyet a vérnyomás hirtelen növekedése, külső rázkódtatás meglazíthat, helyéről elmozdíthat. Eseteink anamnesisében többször szerepel ez a külső rázkódtatás az aneurysma hirtelen megnövekedésének oka gyanánt. Egy femoralis haematoma communicans egész hirtelen nőtt meg mérsékelt nagyságúból óriásira — a betegnek az ágytálra való emelése után. Egy másik betegünk azt adta elő, hogy brachialis aneurysmája a vonaton való szállítás alatt a duplájára nőtt meg. Máskor minden különös kimutatható ok nélkül tapasztaljuk, hogy a haematoma egy napról a másikra megnövekedett. Az esetek egy másik részében a növekvésben semmi etappeszerűség nem mutatható ki, a haematoma növekvése állandónak és egyenletesnek látszik — ami természetesen nem zárja ki azt, hogy a növekvés itt is etappeokban történik, csakhogy az egymást követő vérzések kicsinyek, de gyakoriak. A lövéses haematoma communicansra okot szolgáltató érsérülés typusos esetekben úgy jö létre, hogy a lövedék az ér egyik oldalán, ritkán annak két egymással szemközt levő falán áthatolva, rajta egy, illetve két lyukat üt, vagy pedig az eret teljesen átszakítja. Praktikus szempontból csak ezeket czélszerű igazi lövéses haematoma communicansnak tekinteni. A fenti statisztikában foglalt 51 eset mind ilyen. Vannak azonban más módjai is annak, hogy lövéses sérülés kapcsán érsérülés álljon be s ennek folytán közlekedő haematoma keletkezzék, így lövéses törés alkalmával nemcsak maga a lövedék, hanem a törés-végek, csontszilánkok is sérthetik az eret és az érfal ilyen átlyukasztása vérömlenyre vezethet. Verebély említ egy ilyen esetet, ahol a femoralist nemcsak a löveg sértette meg, hanem még 6 helyen át is bökték az eltört combcsont szilánkjai. Egy másik, a lövéses sérüléssel összefüggő körülmény, amely az ér folytonosságának megszakadására vezethet, az érnek genyes folyamat által való arrosiója, mely ha zárt üregben jö létre, szintén elzárt s az ér lumenével közlekedő haematomára vezethet. Ilyen esetet is volt alkalmam egyszer, és pedig egészen az acut stádiumban megfigyelni. M. V., 21 éves, felvétetett a Munkácsi-utczai hadikórházba 1915 január 31.-én. A bal felkar lateralis oldalának alsó és középső harmada határán egy fillérnyi, hátul és medián felé a felső és középső harmad táján egy babnyi seb, a felkarcsont eltörött. Február 5.-én este 7 órakor hirtelen nagy fájdalmai keletkeznek, karja megduzzad, este 3/'18 órakor látom. A lateralis oldalon levő sebből genyes secretio, a hátulsó medialis oldalon levő majdnem begyógyult seb táján tyúktojásnyi fluctuáló duzzanat. Incisiora előbb kissé sanguinolens geny, majd hirtelen erős sugárban vér ürül. A kis nyílást befogjuk ujjunkkal, a kart gummicsővel leszorítjuk, azután a nyílást bőven feltárva, üregbe jutunk, mely csontszilánkokat,véralvadékot tartalmaz, a vérzés forrására azonban csak az Esmarch-cső megoldása után bírunk rájutni, amikor is látjuk, hogy az ezen esetben kb. 3 mm. átmérőjű art. profunda brachii van arrodálva; ezt lekötjük, mire a vérzés eláll. A mellette futó nerv. radialis teljesen sértetlen. Tamponad. Amíg a beteg megfigyelésem alatt volt — február végéig —, sima gyógyulás. Szokatlan módon keletkezett a haem. comm. a következő esetben: Q. M., 40 éves, 1916 szeptember 17.-én sérült az olasz harcztéren, hátát gránátszilánk érte s ugyanakkor bal füle táján is tompa sérülést szenvedett; hogy kődarabtól, gránátütéstől vagy csak a légnyomástól, azt nem tudja megmondani; azóta a szája ferdén áll. Felvételkor a Zita-kórházba (1916 október 3.-án) a bal spina scap. alatt egy ujjnyira egy 2 cm. hosszú, 1 cm. széles genyedő anyaghiány. Bal parotistáj duzzadt, homályosan fluctuál, baloldali facialisbénulás. A kórházi megfigyelés tartama alatt a parotistáji duzzanat nőtt, a beteg subfebrilis, majd lázas lesz (37-7°—38’2° esti hőemelkedések), ezért október 20.-án chloraethylarcosisban bemetszést végeztünk a parotistájon, körülbelül 1/2 cm. mélységbe hatolva a parotis állományába, egy kis seben át vérrel telt üregbe jutunk, melyből mérsékes, inkább venosusnak imponáló vérzés indul meg. A parotis sebére jodoformtampont teszünk, mely felett a bőrt egy silköltéssel összevarrjuk. A vérzés erre eláll, de a beteg lázas volt. Ezért október 20.-án a tampont megcseréljük, a vérzés ekkor hevesebb volt, mint a múlt alkalommal, a parozisban levő nyílás is nőtt, jodoformtamponra azonban, mely felett a bőrt egy öltéssel összevarrjuk, most is csillapul. Október 23.-án nagy tályogot találunk a beteg hátán, amelyet megnyitunk. Október 29.-én eltávolítjuk a jodoform-tampont a parotis feletti sebből, minthogy a silk-varrat átvágott. A parotissebet thrombusmassa tölti ki, amely kissé pulzál. A pulsatiót közlöttnek véljük, vérzés nincs. Éjjel azonban elég bőséges vérzés jelentkezik, mely nyomó kötésre csillapul. Október 30.-án reggel revideáltam a sebet, melyből a kötés levétele után csak kissé szivárog a vér, a thrombus massa letörlése után azonban heves arteriosus vérzés indul meg, mely törlő rányomására csillapul. Ezért a carotis ext. lekötésére határozom el magam. Billroth-narcosis. Előkészítés közben, midőn a reányomott nagy törlőt kis nyeles törlővel akarjuk helyettesíteni, ez beleszalad egy üregbe, melyből magas sugárban szökell a vér. Erős compressio alatt most reámetszünk a nyelvcsont felett a carotis ext.-ra s azt a biventer alatt, közvetlenül az art. max. ext. eredési helye felett lekötjük. A vékony art. occipitalist külön kötjük le. A vérzés most teljesen áll. Az üreget ezután feltárva látjuk, hogy az 5 cm. mély, véralvadékkal telt, benne a proc. styloideus, a hangvezeték alsó fala jól érezhető. November 6.-án első csíkváltás, melynél csepp vérzés sem volt s mely után a beteg teljesen láztalanná vált, ezentúl zavartalan gyógyulás. Ebben az esetben tehát a parotistájat ért tompa behatás a carotis ext.-nak, esetleg valamely nagyobb ágának folytonosságmegszakítására és ezáltal vele közlekedő vérömlenyre vezetett a nyak mélységében. Az ér sérült helyét ez esetben nem praeparáltuk ki pontosan, minthogy a vérzést teljesen sikerült e nélkül is csillapítani s a további praeparálás csak a műtétnek a beteg szempontjából hiábavaló elnyújtása lett volna, de a közvetlen a carotis-lekötés előtt tapasztalt vérzés csak egy nagy artériának, legvalószínűbben magának a carotis externának szakadásából volt magyarázható. Hogy előzőleg és főleg a legelső alkalommal a vérzés sokkal jelentéktelenebbnek látszott, annak az oka nyilván az, hogy a parozison csak minimális sebet ejtettünk s a bőséges alvadék a sérülés helye körül gátolta a vérzést. Egy másik kérdés, amely a genesisre vonatkozik, a sebnyílások nagysága és az aneurysma közötti összefüggés. A legtöbb szerző nem mulasztja el annak kiemelését, hogy a lövéses aneurysmák gyakorisága a modern háborúkban a régi idők észleleteihez képest azzal magyarázható, hogy a modern gyalogsági fegyverek kis sebzéseket okoznak a bőrön, keskeny, síma lőcsatornákat a mélyben. Ha az esetek többségére nézve e feltételek meg is vannak, azt kell mondanunk, hogy vannak esetek, melyekben nagy külső sebzések daczára haematoma communicansok és aneurysmák képződtek. Egy a femoralison levő haematoma communicans esetében körülbelül kétkoronásnyi volt a bemeneti nyílás, egy a tib. post.-on észlelt haematoma communicans esetében gyermektenyérnyi