Orvosi Hetilap, 1920. július (64. évfolyam, 27-30. szám)

1920-07-04 / 27. szám

1920. 27. sz. ORVOSI HETILAP gabb legyen, az előbb készített vagina duplexnek sarkantyú­szerű válaszfalát elroncsolta. Ezen műtétből alakult ki a vékonybélből történő hüvely­készítésnek először Stöckel által leírt az a módja, melyet a Doederlein-Kroenig­kk műtéttani tankönyv is felvett paradig­mának. Ezt a Baldwin-Stöckel-fék műtétet végeztem én is első esetemben, melynek tárgya egy 26 éves, 7 év óta férjezett földmivesasszony volt, a­ki még 1918 februárjában azzal a panaszszal fordult hozzám (L. 1918 II. havi 41. sz. női kimenet), hogy állítólag „összenövése van, ezért nem tud közösülni s e miatt férje el akar tőle válni.“ Megemlítette még kérdésemre, hogy nemi vágyai és érzései normálisak, továbbá, hogy 16 éves kora óta minden hónapban két na­pon át fej- és gyomorfájása szokott lenni. A közepesen fejlett és táplált nőn átlagos ter­méjű emlőket, normális fanszőrzetet találtam. A járulékos nemi szervekből azonban csupán a sinus urogenitalisból fejlődött rész van meg a hymenalis gyűrűvel együtt, a hüvely ellen­ben teljesen hiányzik. A végbelen át végzett vizsgálatkor méh egyáltalán nem, sőt biztosan petefészkek sem tapinthatók. Hogy azonban petefészkeknek lenniök kell, azt az egyénnek teljesen normalis secundaer nemi sajátosságai bizonyították. Kétségtelen tehát, hogy legalább is a plasia vagináéval volt dolgunk. Tekintetbe véve az egyén fiatalságát, normálisan jelent­kező nemi vágyait és érzéseit, hogy őt a fenyegető családi katastrophától megmentsük, szóbahoztuk a mesterséges hüvelykészítés lehetőségét. S miután annak ellenére, hogy őt férjével együtt tanuk előtt felvilágosítottuk arról, hogy gyer­mekük a műtét után sem lehet, továbbá arról is, hogy a műtét jelentőséges, annak végrehajtását mindketten mégis akarták, vállalkoztunk a műtétre. Hogy miért éppen a Baldwin-Stöckel-féle műtétet vá­lasztottuk, annak az volt az oka, hogy a bélből történő mes­terséges hüvelykészítéseknek a vékonybelet felhasználó módja mutatkozott legelterjedtebbnek az irodalomban. Vékonybélből történő hüvelykészítést ugyanis előttünk összesen már 32-t közöltek, ezek között is Móri szerint 5-öt [Mori 1, Mü­ller- Lajos Ferdinand bajor királyi herczeg 1, Halban 1, Bumm 1, Cholin [Quénu módosításával]­­), Baldwin-Stöckel sze­rint pedig 27-et (Abadie 1, Anderes 1, Baldwin A, Bonney 1, Broccha 1, Boldt 2, Fellenberg 1, Georgescu 2 [az egyiknél az első ülésben a medenczebeli hashártya kivarrása Ott-Stöckel szerint], Gertzen 1, Guggisberg 1, Henckel 2, Juvara 1, Papanicol 1, Protopopescu 1, Pit­ha 4, Stöckel 1, Senechal 1, Ward 1 [ezen esetben rendszeres menstruatio állott be]), úgy hogy tehát az általunk a vékonybélből készített hüvely a 33., a Baldwin-Stöckel-fék eljárással pedig a 28. az irodalomban. A Baldwin-Stöckel-féke­ eljárás végzése mellett szólott ezenkívül az irodalomból leszűrhetőnek látszó az a tapasz­talás is, hogy vele tágasabb hüvelyt lehet készíteni, meg a mesenteriumnak nagyfokú rongáltatását is jobban lehet el­kerülni, mint a Móri-féle eljárással. A műtétet a beteg beleinek szokott előkészítése után 1919 már­­czius 9.-én végeztük és pedig külön műszerasztalt készítve elő a hü­velyi műtéthez is, meg a hasmetszéshez is, továbbá a műtőn és mű­szerelőn kívül külön segédlettel a vaginalis és az abdominalis műtéthez. Chloroform­­aether- narcosisban mindenekelőtt a vulva felöl gummikeztyűvel kezdtük meg a műtétet. A hymenalis gyűrű által kö­rülirt körön belül körmetszést végeztünk s kimetszettük a hüvelybe­­menetet záró körlapot. Ezután kőszondát vezetve a hólyagba s vastag Hegar-tágítót a rectumba, nagy óvatossággal igyekeztünk a septum recto­­vaginalet szétpraeparálni. Majdnem semmi kötőszövettömeget sem ta­láltunk az említett üreges szervek között, miért is a praeparálás igen nehéz volt s bármennyire vigyáztunk is, az introitustól számított kb. 2 cm.-nyi magasságban beleestünk a rectumba kb. fillérnyi tágasság­ban. A bél sebét csomós catgut-varratokkal azonnal két rétegben zártuk, azután pedig folytattuk felfelé a praeparálást mindaddig, míg a septum rectovaginale kúpján a szövet felfelé már olyan vékonynak mutatkozott, hogy feltételezhettük, miszerint már csak a peritoneum választ el bennünket a hasürtől. Ekkor félbeszakítva a hüvely felőli műtétet, a kikészített járatot steril xeroformos gazezal kitamponáltuk. Most a műtő és a műszerelő keztyűt váltván, cserélt személy­zettel a laparotomiára tértünk át. A peritoneum megnyitása után megke­restük a coecumot s onnan az ileumra menve, előhúztuk annak azt a darabját, a melyik a symphysisig leginkább le volt húzható. A mesen­terium azonban kissé rövidnek mutatkozott s a bélkacsnak a symphy­sisig való lehúzását éppen csak megengedte. Ekkor az ileumnak kb. 30 cm.-es darabját selyemfonakkal való lekötés után kirekesztettük, bekötve ezen fonalakon túl kb. 11­, cm. távolságban egy-egy selyem­fonállal az oda- és az elvezető bélrészleteket is. Átvágva most a fonalak között a vékonybelet a négy csonk alatt, a béllel kissé pa­rallel behasítottuk a mesenteriumot, a csonkokat begyűrtük s fölöttük a serosát csomós catgut-varratokkal (minden öltést frissen kifőzött más­más tűvel és tűtartóval végezve) egy rétegben egyesítettük. A 4 csonk elvarrása után pedig az odavezető és az elvezető bélkacsokat side to side anastomosissal lege artis két réteg catguttel egyesítettük. Hogy azonban ezt tehessük, a mesenteriumot a kiiktatott s az összehozandó bél­kacsok között hosszában elég mélyen be kellett hasítani, a mikor is az így támadt sebszélek vérzését csomós catgut-varratokkal kellett csillapítani. Ennek végeztével segéddel a hüvelyjárat tamponjának el­távolítása után görbített magfogót tolattunk fel a hüvely felől a me­­denczefenék hashártyájának előboltosítására. S mint ekkor kitűnt, a Douglas meglehetősen mélyen feküdt, kiderült továbbá az is, hogy mindkét petefészek és kürt is megvan, normális, sőt az adnexumok tövében egy-egy mogyorónyi csökevényes méh is látható, melyektől egy harántul futó köteg halad a hólyag ver­­texén 3—4 harántujjnyi hosszúságban, mely a két méhcsökevényt lécz­­szerűen összeköti. A Douglas peritoneumának megnyitása meglehetősen barátság­talan érzéssel járt. A magfogó felvezetése ugyanis a kötőszövetes járat­ban nem volt olyan simán és biztonságosan felvezethető, mint az a hámmal borított rendes hüvelyben történni szokott s jóformán képtelen­ség volt megítélni, hol van a bedomborodó szöveten a peritoneumnak és a hólyagnak a határa. Mikor pedig a magfogóra való rámetszés után a Douglas megnyitása megtörtént, hasonlóan nem volt bátorságos a nyí­lásnak oldalt való éles tágítása, mert nem lehetett tudni, mikor metszhetünk be valahol a rectumba vagy a hólyagba. Ezért a nyílás tágítását csupán a magfogó szétterpesztése útján tompán végeztük. Ekkor a kiiktatott belet duplára hajtva, annak legmesszebbre jutó része körül erős selyemfonalat húztunk át a mesenteriumon. Ezt a fonalat most átadtuk a magfogóba s vele mint gyeplővel huzattuk át a kettőzött bélkacsot az előzetesen készített hüvelyi kötőszövetes csa­tornába. Hangoztatnom kell, hogy a bél áthúzása a szűk nyíláson a tömeges rövid mesenterium mellett csak meglehetősen erős húzással sikerült. Most újra az első személyzettel és más instrumentariummal a hüvely felől kerültünk s igen erős húzással a belet a szeméremrésig lehúzva, azt csomós catgut-varratokkal a szeméremrésbe kirögzítettük. Ezután megnyitottuk a bélkacs kúpját s az így készen lévő vagina duplexbe a szemérem­rés xeroformozása után steril xeroformos gaze­­csikot toltunk. E fölé pedig mastisollal fedőkötést helyeztünk. Végül keztyű- és instrumentáriumcsere után a második segéd­­személyzettel újra a has felé kerültünk, a­hol revideálva a bél és me­senterium helyzetét, ezt rendben találtuk, miért is zártuk a hasat a szokott etageokban (peritoneum, izom, fascia, zsír-catgutvarratok, a bőr egyesítése Michel-kapcsokkal) s a hasra mastisolos fedőkötést alkal­maztunk. Az igen hosszadalmas (körülbelül 20* óra), de jó narcosisban folyt műtét után a beteg kétszer huszonnégy órán át hypodermoklysisen kívül semmi táplálékot sem kapott. A 2. és 3. napon egyszer láz mutat­kozott, melynek közelebbi oka nem volt kideríthető. Ezt leszámítva, a sebgyógyulás zavartalanul haladt egészen a 6. napig, a­mikor az első bő szék ellenére 38‘0° C temperaturával a beteg újra lázassá lett s vizele­tét nem tudta tartani. A 7. napon végzett kapocskiszedéskor a hasseb per prímum gyógyult, reactiomentes. A szeméremrés tája bélsártól szennyezett, biztosan azonban nem tudjuk megítélni, váljon ez a rectum szétvált sérüléséből származik-e, vagy csak oda került szeny. A szemé­remrés felől mintha vizeletcsurgás is volna, biztossággal azonban ez nem dönthető el. A szeméremrésben a bélfal kivarrási helye kissé necro­­sisos. A hüvelybe magasan be lehet tekinteni. Ezután a beteg, a­ki állandó kathétert hord, a 10.—11. napon újra lázas, 38'2° C-ig emelkedő hőmérsékekkel, a­minek az okát abban talál­juk, hogy a végbél sebe lencsényi helyen megnyílt, tehát rectova­ginalis sipoly keletkezett, továbbá abban, hogy a szeméremrésbe kivarrt bél legalsó része nekrotizált, sőt körülbelül 2 cm. hosszúságban vissza is húzódott. Vizeletcsurgás ekkor biztosan nincs, ellenben a vizeletben bőséges geny található, miért is helmitolt és 1%-os lapis-szal instilla­­tiókat rendelünk. Erre újra láztalanul folyik a gyógyulás egészen a 21. napig, a­mely időtől kezdve 10 napon át magas, akár 39'8°-ig emelkedő hőmérsékek zavarják a lefolyást, a­melyeknek okát egy igen súlyos cystitisben talál­juk. Elhagyva az instillatiókat, eleinte tisztán helmitolt nyújtunk, mint­hogy azonban erre a hőmérsék nem csökken, a vizeletben pedig a geny igen sok, hydrargyrum oxycyanatum­­/roop-hez való oldatával hólyag­mosásokat rendelünk s mert az állapot hamarosan erre sem javul, naponként egyszer intravénás neosalvarian-injectiókat (045) végzünk, összesen 6-szor. A beteg erre már a 4. injectio után láztalanná válik s állandóan az is marad s a műtét utáni 44. napon ideális linearis saparotomia-heggel, még sarjadzó hüvelybemenettel, szűken ujjnyi, de úgy jobb­, mint balirányban jó hosszú hüvelylyel, csekély rectovaginalis sipolylyal, mely mellett azonban kemény széket tart s a vizeletben geny­­nyel s e miatt salelrendeléssel távozik. Újra több mint 10 hónappal az első műtét után látjuk a beteget. 275

Next