Orvosi Hetilap, 1925. november (69. évfolyam, 44-48. szám)
1925-11-01 / 44. szám
1054 OrtVOSI HETILAP 1925. 44. sz. gála korlátozott; a gyomor aromás, proticus, alsó határa a symphysis magasságában van. A bismuth-pép tányér alakú, vízszintes felszínű, három tenyérnyi széles intermediaer réteggel. Peristaltica, irités nem látható. Műtét. (1922 november 8. Neuber.) Középvonalú hasmetszés. A hasüregbe az összenövések miatt nehéz bejutni. A hasfalhoz tapadó csepleszösszenövéseket felszabadítjuk és megkíséreljük a gyomornak a hassebbe való előhúzását. Ez csak részben sikerül, mert a gyomor pylorikus részlete a májhoz van rögzítve. A máj eléggé mozgékony és könnyen a hassebbe emelhető. Az epehólyag tájékát csaknem férfiökölnyi terimenagyobbodás foglalja el, amelynek tetejét (elülső falát) a pylorus és csepleszrészletek alkotják. A hasüreg izolálása után megkíséreljük lefejteni a terimenagyobbodást a májról, ami nehézségek árán sikerül is, s ekkor kiderül, hogy az epehólyag helyét az erősen tágult duodenum foglalja el, az epehólyagot pedig csak keskeny köteg jelzi. Minthogy alapos áttekintés után sem találjuk az epehólyagot, a duodenum falát megmetsszük, amely mögött tyúktojásnyi, kőkemény resistentiát érzünk. Hogy duodenummal van dolgunk, csak akkor látjuk, amikor az üreget már megnyitottuk. Ebben az üregben tyúktojásnyi, egyenetlen felszínű zöldesbarna epekő van, amely a duodenumnak egész űrét kitölti. Ezen üregből lefelé könnyen bejutunk a duodenum függélyes szárába, felfelé azonban a pylorust csak a kisujj kúpjával tudjuk megszondázni. A pylorikus nyílás merev, heges, nem tágulékony. A duodenalis heges falból egy darabot már akkor eltávolítunk, amikor a követ igyekszünk kibuktatni. Lehetséges, hogy ebben a heges fajban az epehólyagnak fali része is benne foglaltatott. A choledochus hüvelykujj vastag. A lobos összenövések lefejtése közben a ductus cysticus maradványa nyílik meg, s innen az erősen tágult choledochust megszondázzuk. A szondával nem sikerül bejutni a duodenumba, ezért a szonda fején a Water-papilla helyén felhasítjuk a nyálkahártyát s az így képzett szájadékot kiszegjük. A duodenumot harántirányban elvarrjuk, a ductus cysticus csonkját lekötjük és elvarrjuk. Tekintettel a pylorus rossz átjárhatóságára, az egész pylorust mintegy 5 cm-nyi szélességben kimetsszük. A gyomrot vakon elvarrva, a duodenumot a gyomor hátsó falába Kocher módszere szerint beültetjük. — A beteg a műtét utáni nyolcadik napon mindkét oldali tüdőgyulladásban meghalt. III. eset: N. J.-né 43 éves nő, akinek három év előtt epeköves megbetegedése volt. Azóta többször jelentéktelen fájdalmai voltak a gyomra táján; 9 hónappal ezelőtt egy hónapig tartó, erős fájdalmakban nyilvánuló gyomorpanaszai voltak. A fájdalmak elmúltak, de azóta gyakran hányt nagymennyiségű gyomortartalmat, amelyben 2—3 nap előtti ételrészek is foglaltattak. A klinikai vizsgálat szerint a hasüregben kóros ellenállás nem tapintható. A köldöktől jobbra eső hely nyomásra érzékeny. Próbareggeli eredménye: bőséges, rosszul emésztett gyomortartalom, amelyben két nap előtti ételmaradék is van. Szabad sósav 10, összes savak 55. A hányadékot is megtitrálva, az ugyanilyen értékeket adott. Röntgen-átvilágítás: 7 ujjal a köldök alá nyúló, hatalmasan tágult, aromás gyomor. A duodenum nyomásra sem tölthető. Négy óra múlva teljes, 24 óra múlva 3A maradék a gyomorban. Még kétszeri Röntgen-vizsgálat eredménye ugyanez. A Weber-reactio — többször vizsgálva — negatív volt. A kórisme fekélyes eredetű szervi pylorusszűkület mellett szólott, amely miatt a beteget Verébély prof. úr 1924 november 14-én megoperálta. Műtét: Median laparotomia. Szabad hasüreg, csupán az epehólyag és duodenum tájékán igen kiterjedt összenövések, amelyek egy csomóvá tapasztják össze a pars pyloricát, duodenumot és epehólyagot. Közelebbi vizsgálatnál derül ki, hogy az epehólyagban kövek vannak és az epehólyag csúcsa a pylorus tájékához kérges heggel szívósan odanőtt. Amikor ezt az összenövést kezdjük szétfejteni, hirtelen tályog nyílik meg az epehólyag és duodenum között, amely részben az epehólyaggal, részben a kérges fekélyen át a duodenummal közlekedik. Minthogy a duodenumnak a fekély alatti részlete elég hosszú, másrészt pedig a fekély kifejezett duodenalis szűkületet mutat, amely fölött a gyomor tágult — egyrészt a fekély, másrészt az epehólyag kiirtására határozzuk magunkat. E célból a fundus közepének megfelelőleg varrógéppel átvágjuk a gyomrot, amelynek jobbra való áthajtásánál derül ki, hogy hátsó felszínén kiterjedt összenövések rögzítik azt a pankreas mellső felszínéhez. Az összenövések felszabadítása után a duodenumot az infrapyloricus fekély alatt átvágjuk úgy, hogy a varráshoz elegendő csonk marad vissza. Ez utóbbit két sor dohányzacskóvarrattal zárjuk s a pankreas fejével fedjük. A kövekkel teli epehólyag eltávolítása után a gyomorcsonkot a mesocolon transversumon keresztül húzott legfelső jejunumkaccsal hozzuk összeköttetésbe oly módon, hogy a gyomorcsonk varratának alsó csúcsát 4 centiméteres alappal leamputáljuk s ezt a nyílást a jejunum oldalába beültetjük. A műtét után keletkezett duodenalis sipoly 5 hét alatt zárult; a beteg gyógyultan távozott. IV. eset: H. K. 65 éves férfinak kb. 20 év előtt gyakran voltak epekőgörcsei, amelyek ellen évenkint (kb. 10 évig) karlsbadi kúrát használt. 1924. év nyarán többször 38° körüli láza volt, hidegrázással, amely lázas állapot többször, 2—3 hetenkint ismétlődött. 1925 januárjában láza, fájdalmai kimaradtak, hogy utóbbi időben újból, hevesebben jelentkezzenek. Legutóbb már 2—3 naponkint voltak erős fájdalmai, 39—40°-ig emelkedő lázzal. A legutóbbi napokban az eddigi tünetekhez még sárgaság is társult. A klinikai vizsgálat szerint az erősen lesoványodott betegnek epehólyagtája nyomásra kissé érzékeny; a máj erősen megnagyobbodott, kisfokú sárgasága most is van. Műtét. (1925 február 8. Prof. Verebély.) Median laparotomia: A hassebbe előtolakodik a megnagyobbodott, legömbölyített szélű máj. A gyomor az epehólyagtájékhoz lenőtt,ígyhogy az epehólyag kezdetben meg sem található. A foramon Winslows szabad. A teljesen zsugorodott epehólyag csúcsa a gyomorral szívósan összenőtt. Mikor az összenövések megoldásához fogunk, megnyílik egyrészt a gyomor, másrészt az epehólyag, amelyből nagy nyomás alatt ömlik az epe. Az epehólyagban tapinthatóvá lesz kis diónyi kő, egyúttal feltűnik az is, hogy a choledochus igen tág, aminek oka a benne tapintható mogyorónyi kő. Az epehólyagkövet a nyíláson keresztül kiugratjuk, a choledochuskő eltávolításához azonban külön hosszmetszést kell ejteni, amelyen azután a kő könnyen kibuktatható. A choleciochusba T-csövet helyezünk. Az epehólyag maradványát kikaparva, néhány öltéssel zárjuk. Utána a gyomor említett nyílását zárjuk el kétsoros varrattal, ami által az egyébként is szűk duodenum még jobban beszűkül. Éppen ezért szükségesnek látszik gastroenteroanastomosis készítése, amit retrocolica postica alakjában készítünk el. A májágyat bőségesen tamponéivá, a hassebet rétegesen bevarrjuk. A beteg 24 órával a műtét után mindinkább fokozódó és semmiképen sem befolyásolható szívgyengeség tünetei között meghalt. • Ha végigtekintjük az első kóresetet, azt látjuk, hogy ebben az epekőbetegség okozta panaszok teljesen háttérbe szorultak. Az epekőbetegség lappangva fejlődött, típusos rohamok sohasem jelentkeztek. Az eleinte bizonytalan gyomorpanaszok után mindinkább tisztábban bontakozott ki a pylorusfekély okozta szűkület tüneti képe, amelyet a klinikai vizsgálat is megerősített. Itt tehát úgy a kórelőzmény, mint a klinikai vizsgálat alapján fekély okozta szűkületet kellett kórisméznünk. A műtétnél viszont kiderült, hogy szűkület jelen van ugyan, de nem gyomor- (duodenum) fekély, hanem a duodenum üregébe átfúródott epekő okozza azt. A második esetben az epekőbetegségre jellemző panaszok és tünetek voltak ugyan az uralkodók, de különösen az utóbbi időben mintha már valamely pylorus körüli fekély okozta szervi szűkület tünetcsoportja lépett volna inkább előtérbe. Kétségtelen, hogy a műtét alkalmával a duodenum I.-ben talált tyúktojásnyi epekő az epehólyag falán át vándorolt a duodenumba, minden bizonnyal hosszú idő előtt, mert az epehólyag teljesen összezsugorodott, úgyhogy mint ilyent, alig lehetett felfedezni. A pylorusszűkkletet jelző panaszokat a duodenumban helyet foglaló hatalmas kő okozta, amelyhez a kő mechanikus izgató ha-