Orvosi Hetilap, 1929. december (73. évfolyam, 49-52. szám)
1929-12-07 / 49. szám
1212 ORVOSI HETILAP 1929. 49. sz. kellett kerülnünk. A kihúzott beleken a lefűződéses barázda igen kifejezett volt, maguk a bélkacsok erősen puffadtak, sötétvörösen elszíneződöttek, pangás következtében belöveltek voltak, különben egyéb kóros elváltozást nem mutattak, s egymással sehol össze nem voltak tapadva. A sérvtömlő falát elől megnyitva, azt találtuk, hogy azt belülről is sima, fénylő, hashártyalemez borítja, a belek tehát kettős hashártyalemez által alkotott sérvtömlőben foglaltak helyet, és pedig a sérvtömlőnek a felső, a lép mögött a rekeszig felnyúló, a bursa orientalisba beboltosuló részét, a mesocolon alsó és felső lemezet, a kismedencébe lenyúló alsó részét pedig a mesocolon alsó lemezének a kettőzete képezte. A sérvtömlő alsó kiboltosulását annak alapján körülöltve resecáltuk, és így mintegy helyreállítottuk a mesocolon alsó lemezét, míg a sérvkaput két rétegben elhelyezett csomós varratokkal zártuk; a sérvtömlőnek felső része tehát vakon elzárva bennmaradt. Ezután a hasfal sebét rétegesen egyesítettük. A beteg nyolc nap alatt gyógyult, a műtét óta eltelt kilenc hónap alatt teljesen egészségesnek érzi magát. A retroperitonealis sérvek keletkezésében a szerzők Treite, Broesike, Rieux, Blondini alapvető munkái óta nagy jelentőséget tulajdonítanak a flexura duodenojejunalis környékén észlelhető hashártyabetüremkedéseknek, recessusoknak, amelyek ismételten beható bonctani tanulmányok tárgyát képezték, így Broesike a pars ascendens duodeni és a flexura duodeno-jejunalis táján a következő recessusokat különbözteti meg: 1., recessus duodeno-jejunalis sinister s. venosus; 2., recessus duodeno-jejunalis posterior (Gruber Lansert); 3., recessus duodeno-jejunalis superior (Jonnesco); 4., recessus intermesocolicus trails versus; 5—6., recessus duodeno-mesocolicus inferior et superior (Fossette duodénale inferieure et superieure [Jonnesco]). Ezek a tasakok előfordulhatnak Broesike szerint külön-külön, vagy egymással szövődve is, így gyakran észlelte a recessus venosus és a recessus duodeno mesocolicus inferiornak együttes előfordulását, amikor is az a tasak keletkezik, amelyet Treitz a fossa duodeno-jejunalis typusaként jelölt meg. Broesike véleménye szerint ugyan mindezen tasakok közül csak a recessus venosus jöhet sérvképződés szempontjából számításba. Ezt a felfogást elsőnek döntötte meg Abée, aki a recessus duodeno-jejunalis posteriorban fejlődött sérvet írt le, kétségtelen azonban, hogy ami a typusos hernia duodenojejunalis kiindulási pontját illeti, azt a recessus venosusban kell keresnünk. Jonnesco ezzel szemben csak három hashártya-betüremkedést különböztet meg, ezek 1., a fossa mesocolica; 2., 3., a fossa duodenojejunalis superior et inferior. Copenhaver általában az intraabdominalis sérveknek embryonális fejlődési rendellenesség alapján való keletkezése mellett foglal állást, ezek a fejlődési rendellenességek szerinte különböző hashártyatasakoknak képződésében nyilvánulnak meg (frisae paraduodenales, mesentericoparietales, pericoecales, intersygmoideae). Andrews a fossa duodeno-jejunalis variatióval foglalkozva utal arra, hogy Moynihan kilenc ilyent különböztetett meg. Állást foglal azon általánosan elterjedett felfogással szemben, amely szerint ezeket a hashártyatasakokat a beléjük türemkedő bélkacsok nyomják szét sérvtömlővé. Szerinte több körülmény cáfolja ezt a feltevést, így szerinte a hasűrön belül számbajöhető nyomáskülönbség nem igen jön létre, semmiesetre sem oly fokú, hogy az a sérvtömlő oly nagymérvű kitágulásával járhatna, amint az számos esetben megfigyelésre kerül. A hasüreg számos egyéb recessusai sohasem képezik ekkora sérvek kiindulási pontját. Az esetek 90%-ában vagy az összes vékonybelek, vagy legalább is azoknak túlnyomó nagy része foglalt helyet a sérvtömlőben, anélkül, hogy a sérvképződés korábbi szaka megfigyelésre került volna, sőt újszülöttnél is leírtak ekkora sérvet, számos más esetekben pedig fiatal gyermekeknél került észlelésre. Csaknem mindig vékonybél képezte a sérvtartalmat. A sérvtömlőben helyet foglaló belek sokszor össze voltak nőve, minden kimutatható lobos kórelőzmény nélkül. Mindezek alapján Andrews a paraduodenalis sérveket veleszületett torzképződményeknek tartja, s keletkezésüket a bél fejlődéséből igyekszik levezetni. Szerinte míg az első magzati hetekben a középvonalban elhelyezett vékonybélkacs a vastagbélkacs felett helyezkedik el, a vékonybélkacsnak az óramutatóval ellenkező irányban csakhamar bekövetkező csavarodása a vékonybél gyors növekedése folytán keletkezett számos vékonybélkacs lefelé rongálása következtében a vékonybél lefelé és a vastagbél alá süllyed. Ezzel szemben a vastagbél fejlődésében kezdetben visszamarad, a coecum körülbelül a nyolcadik magzati héten a későbbi bal flexura táján foglal helyet, ezután nő át jobbra, képezve a harántremesét és süllyed végül végleges helyére a jobb alhasfélbe. Andrews szerint a jobboldali paraduodenalis sérvek úgy keletkeznek, hogy a magzati bélkacs tökéletlen csavarodásánál, ha a coecum a bal felső hasi tájékról egyenesen rendes helyére, a jobb alhasfélbe száll le, a vékonybelek a mesocolontól jobbra kerülnek, amely így mintegy zsákot képez, amelyben a vékonybelek elhelyezkednek. A gyakori baloldali paraduodenalis sérvek keletkezését viszont Andrews úgy képzeli el, hogy a magzati bélkacs csavarodása elmarad, vagy ellenkező irányban, az óramutató irányában történik és így a vékonybelek később a mesocolon transversum és mesocolon descendens mögé kerülnek, ilyenkor a sérvtömlő szélén a vena mesenterica inferior fut. Magának a hernia mesocolica médiának kiinduló pontja gyanánt Endersen és Grosser egy recessus mesocolicus mediust jelölnek meg, amely kétségtelenül azonos a Broesike által leírt recessus intermesocolicus transversussal. Reinhardt, akinek a hernia mesocolica media bonctani viszonyainak tisztázása terén a legkimerítőbb közleményt köszönhetjük, a mesocolon transversum területén három különböző recessust különböztet meg, és pedig a recessus mesocolicus mediust, a recessus mesocolicus transversust és végül ezeknek kombinatióját, a recessus mesocolicus mediust + transversust. Mindezek a recessusok, amelyek a hernia mesocolica media, a hernia bursae orientalis mesocolica létrejöttének szempontjából jelentőséggel bírnak, a mesocolon transversum azon területén feküsznek, amelyet az art. colica media, az art. colica sinistra és a kettő közötti ívalakú anastomosis határolnak. A recessus mesocolicus medius Reinhardt szerint a mesocolon transversusban vakon végződésével a máj irányában halad, bemenete a bal hasfél felé tekint, a recessus mesocolicus transversus pedig balra a pankreasfarok, illetve lép felé halad, bemenete jobbra tekint. Szerinte ezek a recessusok két úton jöhetnek létre, és pedig egyrészt akként, hogy abban az időpontban, amikor a vékonybelek által nyomott colon transversum és mesocolon transversum felfelé vándorol, a mesocolon transversum körülírt helyen a vékonybél nyomása következtében különösen kitüremkedik; ennek a keletkezését Reinhardt a 3—4 magzati hónapokra teszi. Másrészt recessus keletkezhetik Reinhardt szerint akként is, hogy rendellenes összenövések jönnek létre a flexura duodenojejunalis, vagy a felső jejunalis kacs és a mesocolon ásó felszíne között. Ezek a recessusok szolgálhatnak kiindulási pontjául a hernia mesocolica médiának, de szerinte előzetes sérvképződés nélkül is a nekik fekvő vékonybelek nyomása alatt áttörve, hernia bursae orientalis mesocolica létrejöttét eredményezhetik. Endersen és Grosser szerint nemcsak kifejezett recessus képezheti a hernia mesocolica kiindulási pontját, hanem a hasfal