Orvosi Hetilap, 1933. június (77. évfolyam, 22-25. szám)

1933-06-03 / 22. szám

1933. 22. sz. ORVOSI HETILAP avertincsere beadását követő 15—20 perc múlva még nincs kielégítő, mély narkosis, akkor bélmosással eltávo­lítja a még fel nem szívódott avertinoldatot s 1—2 órá­val később újabb avertinbeöntést adat, az elsővel telje­sen azonos adagban. Talán nem tévedek, ha azt hiszem, hogy ez az eljárás túlságosan körülményes és hosszadal­mas is ahhoz, hogy nagyobb forgalmú sebészeti osztá­lyokon polgárjogot nyerjen, a személyzetnek sok munkát és időveszteséget okoz s így az avertinnarkosist épen egyik legnagyobb előnyétől, egyszerűségétől fosztja meg. Ha keressük annak a magyarázatát, hogy miért ka­punk az avertinnel egyes esetekben ideális narkosist minden más narkotikum hozzáadása nélkül, máskor meg tökéletlen vagy éppenséggel rossz narkosist, ennek okát a következő körülményekben találjuk meg. Először is bizonyos, hogy a gyermekeknek úgy az avertinnel szemben tanúsított speciális érzékenysége, mint az u. n. individuális alvási készsége felette külön­böző. Vannak, szerencsére ritkán teljesen refractaer egyé­nek, kik az avertinre egyáltalán nem reagálnak és tiszta avertinnel semmiféle mesterkedéssel el nem altathatok. Én mindössze 3 ilyen gyermeket láttam és érdekes, hogy mid a három gyermeken hypospadiasis műtéte miatt tör­tént a narkosis. Lehetséges, hogy itt a sikertelenség oka az a túl erős inger volt, amit a rendkívül érzékeny húgycsö­­vön történő manipulatio jelent. Hogy az egyéni érzékeny­ség mennyire különböző, azt gyakran láttuk pl. abból, hogy két teljesen egykorú, egyformán fejlett gyermeken, ugyanazon adag avertinnel, teljesen azonos körülmények között, egymásután végzett hernia vagy appendektomia műtétben egyiken ideális, a másikon csaknem hatástalan volt az avertin. Sajnos, ez idő szerint még nincsenek olyan kritériumaink, melyekből ezen egyéni avertinérzékenység és alvási készség mértékét műtét előtt megállapíthatnék. Sievers az egyéni alvási készség megállapítására ébresz­­tési kísérleteket végzett oly módon, hogy alvó gyerme­kek halántékára aethylchloridot fecskendezett s az erre beálló egyénileg különböző reactio fokából iparkodott az avertinnarkosis várható mélységét előre megállapítani. Hasonló kísérleteket mi is végeztünk, de nem kap­tunk teljesen egyértelmű eredményeket. Végül még szük­ségesnek tartom felemlíteni, hogy mi ellentétben más szerzőkkel — az avertinérzékenységet illetőleg fiú és leánygyermekek között semmi különbséget nem talál­tunk. A gyermekeken végzett avertinnarkosis lefolyása — akárcsak felnőtteken — nagy mértékben függ a dosis nagyságától, melynek megállapításában nem lehet egészen sablonszerűen eljárni. Érdekes, hogy Nordmann, ki a német sebészek között az aventinnarkosisnak egyik leg­nagyobb híve — igen nagy anyagra vonatkozó tapaszta­latai után azt ajánlja, hogy az avertimnarkosishoz szük­séges adag nagyságát ne testsúly kg.-onként, hanem min­den esetben intuitive, hozzávetőleges becslés alapján ha­tározzuk meg. Ennyire én még nem mernék menni. Osz­tályomon minden műtétre kerülő gyermek testsúlyát le­mérjük, mert így kezünkben van olyan directtíva, ami a túladagolástól megóv bennünket. Az bizonyos, hogy gyermekeknek, hogy jól aludjanak, általában sokkal na­gyobb avertinadagokra van szükségük, de jobban is bír­ják az avertint, mint a felnőttek, úgyhogy túl félénk ada­golással itt jó narkosist elérni nem lehet. Kezdetben, amikor még kevés tapasztalatunk volt, mi is beleestünk ebbe a hibába, testsúly kg-ként nem adtunk többet 10 d­g.-nál s ez volt az oka, hogy első narkosisaink nem sikerültek. Az adagot azután óvatosan emeltük egészen 15 c­g-ig. Ma 350 esetre vonatkozó tapasztalataink után azt mondhatjuk, hogy gyermekeknek 6 éves kortól 12 évesig mint minimális adagot nyugodtan adhatunk 12.5 d­g-ot, 6 éven aluli pedig az eset minősége szerint 12.5 — 15 d­g-ot. Erőteljes csecsemők pl. 15 d­g-nál kisebb adaggal nem igen altathatók el, viszont vézna, roszul fej­lett csecsemők és kisgyermekeken az adaggal erősen le kell menni esetleg 10 dtg-ig is. Az individualizálásnak, melytől az avertinnarkosis sikere jórészben függ, itt igen tág tere nyílik. Itt kell megjegyeznem, hogy korhatár az avertinnarkosist illetőleg lefelé alig van. Sievers néhány órás csecsemő köldökzsinórsérvét operálta avertinnarkosis­ban. Ebhard pedig 5 hetes csecsemő vesecystáját távo­lította el avertinnarkosisban teljes sikerrel. Az általam avertinnarkosisban operált legfiatalabb csecsemő 1­2 hó­napos volt, 15 d­g-os adagolással teljesen jól aludt. Az egyes szerzők (Martin, stb.) által ajánlott 17—18 d­g­­os és még ennél is magasabb heroikus adagokat mi so­hasem adtuk, mert elvünk az, hogy a teljes mély aver­tinnarkosist sohasem szabad túladagolással kierőszakolni. A helyes adagoláson, vagy jobban mondva az adag szerencsés eltalálásán kívül az avertinnarkosis sikere nagymértékben függ bizonyos technikai szabályok pontos betartásától is. Az avertinnarkosist épenúgy, mint min­den más érzéstelenítő eljárást, meg kell tanulni. Techni­kai hibákból eredő sikertelenségeket nem lehet a szer és eljárás rovására írni. Ilyen hibákat el lehet követni már a beteg előkészítésében is. Hiba pl. az, ha a gyermek­nek a műtét napján tisztító beöntést adunk, mert meg­történhet, hogy a végbélben maradt víz annak hatását meghiúsítja. Nagyon fontos követelmény az, hogy az avertinezendő gyermektől minden izgalmat távol kell tar­tani. Legjobb, ha nem is tud a műtétről és a műtét nap­ján nem is koplal, aminek avertinnarkosis esetén nincs is akadálya. Sokan megnyugtatás céljából úgy a műtét előestélyén, mint reggel a műtét előtt altatószert adnak, ezt mi sohasem láttuk szükségesnek, még kevésbbé azt, hogy az avertint más erőshatású narkotikus szerekkel (scopolamin, MgSO4 stb.) combináljuk, mert ez utóbbi veszélyes is lehet. Az avertin adag kimérését és a csere elkészítését egyes intézetekben az ápoló személyzetre bízzák. Nálam ezt mindig orvos végzi, ami már csak azért is helyesebb, mert narkosis halál vagy súlyos szövődmény esetén ilyen irányban könnyelműség vagy mulasztás vádja nem érhet bennünket. Tévedés egyébként az adagolást illetőleg nem igen fordulhat elő, mert minden egyes testsúlynak meg­felelő avertinadagok táblázatba összeírva az előkészítő helyiségben ki vannak függesztve s így azt csak le kell olvasni. Vigyázni kell az oldat megfelelő hígítására. Leg­több helyen ma 21/2%-os oldatot használnak. Nálunk, ép­­úgy, mint a müncheni gyermekklinikán a 2%-os oldat bizonyult a legjobbnak. A csere beadásakor is ügyelni kell, hogy a gyermeket túlságosan fel ne izgassuk. A testhőmérsékre felmelegített oldatot szép lassan, mérsé­kelt nyomással 3—4 perc alatt adjuk be. Vigyázni kell nagyon, hogy a gyermek a csőrét vagy annak egy ré­szét ki ne nyomja, a­mi már nagyon sok rossz narkosis­­nak lett okozója. A beöntés után a kórteremben minden mozgást, lármát, szigorúan eltiltunk s ha elalszik a gyer­­mek a mi eseteinkben átlag 6 perc alatt mindig bekövetke­zett, még legalább 20 percig várunk s csak azután hozat­juk be a műtőbe. Ez azért nagyon fontos, mert az avertin­a része csak 20 perc alatt szívódik fel a végbélből s ha ko­rábban kezdjük meg a műtét előkészületeit a gyermek erő­sebb ingerekre felébred. Épen ezért némelyek (Sievers) azt is ajánlják, hogy bőrmetszés előtt infiltráljuk a lágy­részeket 12% novocainoldattal, amit mi az eljárás feles­leges komplicálásának tartunk. Az természetes, hogy az elalvás beálltának pillanatá­tól kezdve egészen az ébredésig a gyermeket a legszigo­rúbb ellenőrzés alatt kell tartani. Ez egyben legbiztosabb 463

Next