Orvosi Hetilap, 1933. június (77. évfolyam, 22-25. szám)
1933-06-03 / 22. szám
1933. 22. sz. ORVOSI HETILAP avertincsere beadását követő 15—20 perc múlva még nincs kielégítő, mély narkosis, akkor bélmosással eltávolítja a még fel nem szívódott avertinoldatot s 1—2 órával később újabb avertinbeöntést adat, az elsővel teljesen azonos adagban. Talán nem tévedek, ha azt hiszem, hogy ez az eljárás túlságosan körülményes és hosszadalmas is ahhoz, hogy nagyobb forgalmú sebészeti osztályokon polgárjogot nyerjen, a személyzetnek sok munkát és időveszteséget okoz s így az avertinnarkosist épen egyik legnagyobb előnyétől, egyszerűségétől fosztja meg. Ha keressük annak a magyarázatát, hogy miért kapunk az avertinnel egyes esetekben ideális narkosist minden más narkotikum hozzáadása nélkül, máskor meg tökéletlen vagy éppenséggel rossz narkosist, ennek okát a következő körülményekben találjuk meg. Először is bizonyos, hogy a gyermekeknek úgy az avertinnel szemben tanúsított speciális érzékenysége, mint az u. n. individuális alvási készsége felette különböző. Vannak, szerencsére ritkán teljesen refractaer egyének, kik az avertinre egyáltalán nem reagálnak és tiszta avertinnel semmiféle mesterkedéssel el nem altathatok. Én mindössze 3 ilyen gyermeket láttam és érdekes, hogy mid a három gyermeken hypospadiasis műtéte miatt történt a narkosis. Lehetséges, hogy itt a sikertelenség oka az a túl erős inger volt, amit a rendkívül érzékeny húgycsövön történő manipulatio jelent. Hogy az egyéni érzékenység mennyire különböző, azt gyakran láttuk pl. abból, hogy két teljesen egykorú, egyformán fejlett gyermeken, ugyanazon adag avertinnel, teljesen azonos körülmények között, egymásután végzett hernia vagy appendektomia műtétben egyiken ideális, a másikon csaknem hatástalan volt az avertin. Sajnos, ez idő szerint még nincsenek olyan kritériumaink, melyekből ezen egyéni avertinérzékenység és alvási készség mértékét műtét előtt megállapíthatnék. Sievers az egyéni alvási készség megállapítására ébresztési kísérleteket végzett oly módon, hogy alvó gyermekek halántékára aethylchloridot fecskendezett s az erre beálló egyénileg különböző reactio fokából iparkodott az avertinnarkosis várható mélységét előre megállapítani. Hasonló kísérleteket mi is végeztünk, de nem kaptunk teljesen egyértelmű eredményeket. Végül még szükségesnek tartom felemlíteni, hogy mi ellentétben más szerzőkkel — az avertinérzékenységet illetőleg fiú és leánygyermekek között semmi különbséget nem találtunk. A gyermekeken végzett avertinnarkosis lefolyása — akárcsak felnőtteken — nagy mértékben függ a dosis nagyságától, melynek megállapításában nem lehet egészen sablonszerűen eljárni. Érdekes, hogy Nordmann, ki a német sebészek között az aventinnarkosisnak egyik legnagyobb híve — igen nagy anyagra vonatkozó tapasztalatai után azt ajánlja, hogy az avertimnarkosishoz szükséges adag nagyságát ne testsúly kg.-onként, hanem minden esetben intuitive, hozzávetőleges becslés alapján határozzuk meg. Ennyire én még nem mernék menni. Osztályomon minden műtétre kerülő gyermek testsúlyát lemérjük, mert így kezünkben van olyan directtíva, ami a túladagolástól megóv bennünket. Az bizonyos, hogy gyermekeknek, hogy jól aludjanak, általában sokkal nagyobb avertinadagokra van szükségük, de jobban is bírják az avertint, mint a felnőttek, úgyhogy túl félénk adagolással itt jó narkosist elérni nem lehet. Kezdetben, amikor még kevés tapasztalatunk volt, mi is beleestünk ebbe a hibába, testsúly kg-ként nem adtunk többet 10 dg.-nál s ez volt az oka, hogy első narkosisaink nem sikerültek. Az adagot azután óvatosan emeltük egészen 15 cg-ig. Ma 350 esetre vonatkozó tapasztalataink után azt mondhatjuk, hogy gyermekeknek 6 éves kortól 12 évesig mint minimális adagot nyugodtan adhatunk 12.5 dg-ot, 6 éven aluli pedig az eset minősége szerint 12.5 — 15 dg-ot. Erőteljes csecsemők pl. 15 dg-nál kisebb adaggal nem igen altathatók el, viszont vézna, roszul fejlett csecsemők és kisgyermekeken az adaggal erősen le kell menni esetleg 10 dtg-ig is. Az individualizálásnak, melytől az avertinnarkosis sikere jórészben függ, itt igen tág tere nyílik. Itt kell megjegyeznem, hogy korhatár az avertinnarkosist illetőleg lefelé alig van. Sievers néhány órás csecsemő köldökzsinórsérvét operálta avertinnarkosisban. Ebhard pedig 5 hetes csecsemő vesecystáját távolította el avertinnarkosisban teljes sikerrel. Az általam avertinnarkosisban operált legfiatalabb csecsemő 12 hónapos volt, 15 dg-os adagolással teljesen jól aludt. Az egyes szerzők (Martin, stb.) által ajánlott 17—18 dgos és még ennél is magasabb heroikus adagokat mi sohasem adtuk, mert elvünk az, hogy a teljes mély avertinnarkosist sohasem szabad túladagolással kierőszakolni. A helyes adagoláson, vagy jobban mondva az adag szerencsés eltalálásán kívül az avertinnarkosis sikere nagymértékben függ bizonyos technikai szabályok pontos betartásától is. Az avertinnarkosist épenúgy, mint minden más érzéstelenítő eljárást, meg kell tanulni. Technikai hibákból eredő sikertelenségeket nem lehet a szer és eljárás rovására írni. Ilyen hibákat el lehet követni már a beteg előkészítésében is. Hiba pl. az, ha a gyermeknek a műtét napján tisztító beöntést adunk, mert megtörténhet, hogy a végbélben maradt víz annak hatását meghiúsítja. Nagyon fontos követelmény az, hogy az avertinezendő gyermektől minden izgalmat távol kell tartani. Legjobb, ha nem is tud a műtétről és a műtét napján nem is koplal, aminek avertinnarkosis esetén nincs is akadálya. Sokan megnyugtatás céljából úgy a műtét előestélyén, mint reggel a műtét előtt altatószert adnak, ezt mi sohasem láttuk szükségesnek, még kevésbbé azt, hogy az avertint más erőshatású narkotikus szerekkel (scopolamin, MgSO4 stb.) combináljuk, mert ez utóbbi veszélyes is lehet. Az avertin adag kimérését és a csere elkészítését egyes intézetekben az ápoló személyzetre bízzák. Nálam ezt mindig orvos végzi, ami már csak azért is helyesebb, mert narkosis halál vagy súlyos szövődmény esetén ilyen irányban könnyelműség vagy mulasztás vádja nem érhet bennünket. Tévedés egyébként az adagolást illetőleg nem igen fordulhat elő, mert minden egyes testsúlynak megfelelő avertinadagok táblázatba összeírva az előkészítő helyiségben ki vannak függesztve s így azt csak le kell olvasni. Vigyázni kell az oldat megfelelő hígítására. Legtöbb helyen ma 21/2%-os oldatot használnak. Nálunk, épúgy, mint a müncheni gyermekklinikán a 2%-os oldat bizonyult a legjobbnak. A csere beadásakor is ügyelni kell, hogy a gyermeket túlságosan fel ne izgassuk. A testhőmérsékre felmelegített oldatot szép lassan, mérsékelt nyomással 3—4 perc alatt adjuk be. Vigyázni kell nagyon, hogy a gyermek a csőrét vagy annak egy részét ki ne nyomja, ami már nagyon sok rossz narkosisnak lett okozója. A beöntés után a kórteremben minden mozgást, lármát, szigorúan eltiltunk s ha elalszik a gyermek a mi eseteinkben átlag 6 perc alatt mindig bekövetkezett, még legalább 20 percig várunk s csak azután hozatjuk be a műtőbe. Ez azért nagyon fontos, mert az avertina része csak 20 perc alatt szívódik fel a végbélből s ha korábban kezdjük meg a műtét előkészületeit a gyermek erősebb ingerekre felébred. Épen ezért némelyek (Sievers) azt is ajánlják, hogy bőrmetszés előtt infiltráljuk a lágyrészeket 12% novocainoldattal, amit mi az eljárás felesleges komplicálásának tartunk. Az természetes, hogy az elalvás beálltának pillanatától kezdve egészen az ébredésig a gyermeket a legszigorúbb ellenőrzés alatt kell tartani. Ez egyben legbiztosabb 463