Orvosi Hetilap, 1934. december (78. évfolyam, 48-52. szám)
1934-12-01 / 48. szám
1102 ORVOST UFULAP 1934 48. sy. Tegyük fel, hogy egy idült homloküreg empyema esetében, typikus helyen, a belső, felső orbitaszögletben sipoly képződött, úgy hogy a külső beavatkozás elkerülhetetlen. A szemöldökön elhelyezett ívalakú metszés után, — mint a Killian-műtétben — a medialis és felső orbitafalat szabaddá tesszük, a tályogot kiürítjük és az orbitafal nekrotikus részeit eltávolítjuk. Most két eshetőség állhat fenn: 1. Lehetséges, — acut és nem nagyon régi chronikus emplemákban rendszerint ez az eset áll fenn —, hogy a csontnekrosis az orbitalis falra szorítkozik csupán és a nyálkahártya csak pedemás elváltozást mutat. Ebben az esetben a homloküreget a nyálkahártyával együtt megtarthatjuk és csupán tartósan functionáló kivezető csatornáról kell gondoskodnunk, amely aztán elősegíti, hogy a nyálkahártya idővel ismét normális, vagy legalább is a normálist megközelítő állapotba jusson. A kivezetőjárat elkészítése a következőképen történik: a belső, felső orbitaszögletben lévő csontnyílást az orbita pereme felé és azon túl is kissé kiszélesítjük, a processus frontalis, resekáljuk, de nyálkahártyabélését kíméljük; a kiugró rostasejteket eltávolítjuk és különösen arra kell ügyelnünk, hogy a ductusnak a homloküregbe szájadzó átmeneti része minél tágabb legyen. Ha kell, feláldozzuk a homlokcsont processus frontálisának egyes részeit, sőt esetleg a septum interfrontale alsó részét is. Az ezután következő utókezelés célja: a ductust olyan tágan tartani, amennyire csak lehet. Ezt azonban csak akkor tudjuk biztosítani, ha a nyílást mindaddig, amíg a mesterséges ductus az egész sebfelületen be nem hámosodott, nyitva tartjuk. Pusztán nasalis drain bevezetésével nem tudjuk a ductust megtartani. Régebbi kísérleteim mind azt mutatták, hogy az ily módon kezelt ductus legjobb esetben is csak hetekig vagy néhány hónapig tartja meg tág lumenét, de rendszerint már sokkal hamarabb elzáródik és akkor már csak a véletlentől függ, hogy a holt üregekben visszamaradt kórokozók hosszabb vagy rövidebb időn belül adnak-e okot a recidivára. A bemutatott vázlaton látjuk a csontnyílást, a belső, felső orbitafal medialis részének eltávolítása és a processus frontalis resectiója után (az utóbbi nyálkahártyájának megtartásával). A mesterséges ductus behámosodása rendszerint hónapokig tart. Közben látjuk, hogy ez a behámosodás, annak ellenére, hgy a nyitvahagyott külső nyíláson keresztül állandóan ellenőrizhetjük, ritkán halad zavartalanul előre; egyik-másik helyen hypertrophikus granulatiók képződnek, amelyek a ductust elzárással fenyegetik és amelyeket épen ezért alaposan edzenünk kell. Néha nekrotikus csontdarabkák válnak le, amelyeket el kell távolítanunk. Azonkívül az üreg megnyitása után még hónapokig decernáló váladék a még be nem hámosodott sebfelületen gyakran beszárad és a sok beszáradt váladék a ductust elzárással fenyegeti. A duzzadt nyálkahártya a váladék zavartalan lefolyása következtében csakhamar lelohad és ez ismét a secretio csökkenését vonja maga után; egyes helyeken néha polyp- szerű nyálkahártyaburjánzások keletkeznek, amelyeket, ha keskeny kocsányuk van, egyszerűen eltávolítjuk, ha pedig diffusak, akkor clarificatióval tüntetünk el. Ilyen módon controlláljuk a homloküreget és a ductust, amíg csak tökéletes gyógyulás nem áll be, akkor aztán a külső tampont végleg eltávolítjuk. A külső tamponálást abbahagyván, a sebnyílás gyors iramban kisebbedik, míg végül a sebsélek között csak egy kis rés marad. A felfrissített sebszéleket aztán egy-két varrattal tökéletesen zárhatjuk. A hónapokig viselt kötési a nyílt seben nem tesz épen kellemes benyomást, de a kozmetikai eredmény végül is kifogástalan. Ha még biztosabbak akarunk lenni affelől, hogy a dudus tartósan tág marad, akkor igen célszerű a Seiffertféle 14) szívóharangocskával ellátott nyújtott pipetta használata, amelyet az orron át a homloküregbe bevezetünk. Ennek az eljárásomnak legnagyobb előnye abban csúcsosodik ki, hogy lehetővé teszi ahomloküregmegtartását, minden külső deformitás nélkül, még az orbitafal részleges csontnekrosisa esetében is; természetesen csak akkor, ha sikerült a ductust tartósan tág csatornává alakítani. 2. Más helyzet áll elő, ha a nyálkahártyát nagyfokú elváltozásai miatt el kell távolítanunk, vagy ha a kiterjedt csontosuratló miatt a csontos váz eltávolítása is szükségessé válik. A műtéti eljárás ebben az esetben különböző lehet: akár Kuhnt, akár Killian vagy Riedel szerint. De ebben az esetben is az átjárható, tág dudás létesítése, vagyis a teljes behámosodásig tartó nyitott sebkezelés a legfőbb feladatunk. Ezt kell szem előtt tartanunk akár megtartjuk az üreget, akár kiterítjük és obliteratióra bírjuk. A többi melléküregek kezelésében mindig jobban méltányoltuk ezt a kezelési szempontot, mint a homloküreg esetében. Minthogy már említettem, hogy a homloküreggengedés bármely műtéti kezelésének végső eredményéről csak évek hosszú sora után készíthetünk megbízható statistikát, helyesnek fogják találni, ha magam is alávetem magam ennek a követelménynek és egyelőre még tovább várakozom. Jóllehet már számos esetem van, amelyekben 10 éves, sőt még régebbi gyógyulásról számolhatnék be. Ehelyett néhány vetített képet fogok önöknek bemutatni oly esetekről, amelyek különféle kategóriájú megbetegedéseket képviselnek. Ezen esetek már évek óta gyógyultan maradtak és továbbra is a klinika állandó ellenőrzése alatt állnak. Ezek a felvételek szemléltetőbben mutatják a kezelés lefolyását. Az 1. sorozatból 3 izolált acut homloküregyengedést mutatok be önöknek, részint fenyegető, részint megtörtént áttöréssel az orbitába, vagyis acut orbita-tályoggal. Az első eset a magánrendelésemből van és a jelenleg végzett eljárás előfutárjának tekinthető. Évekig endonasalisan kezeltem a minden évben kiújuló homloküreg gengedése miatt, míg egy napon fenyegető orbita-tályog jelentkezett, amit a felső szemhéj erős duzzanata és a lefelé kiszorított bulbus jelzett. A homloküreget a felső orbitafal felől megnyitottam, a nyíláson sok tejfölszerű geny ömlött ki, a nyálkahártya nagyfokú oedemás elváltozást mutatott, az üreg maga igen tágnak bizonyult, széles orbitális kiöblösödéssel. Elhatároztam, hogy a homloküreget megtartom és első ízben kíséreltem meg a fent ismertetett eljárással tág ductust előállítani. Háromheti nyitott sebkezelés után láthatólag leapadt a nyálkahártya duzzanata, a recretio jelentékenyen csökkent, és végül is tág ductusunk maradt, amely immár 14 év óta kifogástalanul működik. Az eset teljesen gyógyult. Eljárásom előfutárjaiként kell tekintenem az 1925- ben már közölt 153 pansinusitis esetét is, amelyekben fenyegető szövődmények miatt egyéb melléküregek mellett a homloküregeket is meg kellett nyitnom. Mindhárom esetet sikerült a homloküreg megtartása mellett végleg meggyógyítanom, annak ellenére, hogy a külső nyitást csak néhány hétig tartottam nyitva. Az első sorozat két további esetében két acut orbitatályogról van szó, amelyekben a nyitott sebkezelés hónapokig tartott. Mindkettőben sikerült a homloküreget — az orbitatályog kiürítése és a felső orbitafal néhány nekrotikus darabjának eltávolítása után — jól átjárható dudussal megtartani. Mindkettő már évek óta gyógyult.