Orvosi Hetilap, 1934. december (78. évfolyam, 48-52. szám)

1934-12-01 / 48. szám

1102 ORVOST U­FU­LAP 1934 48. sy. Tegyük fel, hogy egy idült homloküreg empyema ese­tében, typikus helyen, a belső, felső orbitaszögletben sipoly képződött, úgy hogy a külső beavatkozás elkerülhetetlen. A szemöldökön elhelyezett ívalakú metszés után, — mint a Killian-műtétben — a medialis és felső orbitafalat szabad­dá tesszük, a tályogot kiürítjük és az orbitafal nekrotikus részeit eltávolítjuk. Most két eshetőség állhat fenn: 1. Lehetséges, — acut és nem nagyon régi chronikus emplemákban rendszerint ez az eset áll fenn —, hogy a csontnekrosis az orbitalis falra szorítkozik csupán és a nyálkahártya csak pedemás elváltozást mutat. Ebben az esetben a homloküreget a nyálkahártyával együtt meg­tarthatjuk és csupán tartósan functionáló kivezető csator­náról kell gondoskodnunk, amely aztán elősegíti, hogy a nyálkahártya idővel ismét normális, vagy legalább is a normálist megközelítő állapotba jusson. A kivezetőjárat elkészítése a következőképen törté­nik: a belső, felső orbitaszögletben lévő csontnyílást az orbita pereme felé és azon túl is kissé kiszélesítjük, a pro­cessus frontalis, resekáljuk, d­e nyálkahártyabélését kí­méljük; a kiugró rostasejteket eltávolítjuk és különösen arra kell ügyelnünk, hogy a ductusnak a homloküregbe szájadzó átmeneti része minél tágabb legyen. Ha kell, fel­áldozzuk a homlokcsont processus frontálisának egyes ré­szeit, sőt esetleg a septum interfrontale alsó részét is. Az ezután következő utókezelés célja: a ductust olyan tágan tartani, amennyire csak lehet. Ezt azonban csak akkor tud­juk biztosítani, ha a nyílást mindaddig, amíg a mestersé­ges ductus az egész sebfelületen be nem hámosodott, nyit­va tartjuk. Pusztán nasalis drain bevezetésével nem tud­juk a ductust megtartani. Régebbi kísérleteim mind azt mutatták, hogy az ily módon kezelt ductus legjobb eset­ben is csak hetekig vagy néhány hónapig tartja meg tág lumenét, de rendszerint már sokkal hamarabb elzáródik és akkor már csak a véletlentől függ, hogy a holt üregekben visszamaradt kórokozók hosszabb vagy rövidebb időn be­lül adnak-e okot a recidivára. A bemutatott vázlaton látjuk a csontnyílást, a belső, felső orbitafal medialis részének eltávolítása és a proces­sus frontalis resectiója után (az utóbbi nyálkahártyájának megtartásával). A mesterséges ductus behámosodása rendszerint hó­napokig tart. Közben látjuk, hogy ez a behámosodás, an­nak ellenére, hgy a nyitvahagyott külső nyíláson keresz­tül állandóan ellenőrizhetjük, ritkán halad zavartalanul előre; egyik-másik helyen hypertrophikus granulatiók kép­ződnek, amelyek a ductust elzárással fenyegetik és ame­lyeket épen ezért alaposan edzenünk kell. Néha nekrotikus csontdarabkák válnak le, amelyeket el kell távolítanunk. Azonkívül az üreg megnyitása után még hónapokig decer­­náló váladék a még be nem hámosodott sebfelületen gyak­ran beszárad és a sok beszáradt váladék a ductust elzárás­sal fenyegeti. A duzzadt nyálkahártya a váladék zavartalan lefolyá­sa következtében csakhamar lelohad és ez ismét a secretio csökkenését vonja maga után; egyes helyeken néha polyp- szerű nyálkahártyaburjánzások keletkeznek, amelyeket, ha keskeny kocsányuk van, egyszerűen eltávolítjuk, ha pedig diffusak, akkor clarificatióval tüntetünk el. Ilyen módon controlláljuk a homloküreget és a ductus­t, amíg csak tö­kéletes gyógyulás nem áll be, akkor aztán a külső tampont végleg eltávolítjuk. A külső tamponálást abbahagyván, a sebnyílás gyors iramban kisebbedik, míg végül a seb­sé­­lek között csak egy kis rés marad. A felfrissített sebszé­leket aztán egy-két varrattal tökéletesen zárhatjuk. A hó­napokig viselt kötési a nyílt seben nem tesz épen kellemes benyomást, de a kozmetikai eredmény végül is kifogás­talan. Ha még biztosabbak akarunk lenni affelől, hogy a dud­us tartósan tág marad, akkor igen célszerű a Seiffert­­féle 14) szívóharangocskával ellátott nyújtott pipetta hasz­nálata, amelyet az orron át a homloküregbe bevezetünk. Ennek az eljárásomnak legnagyobb előnye abban csú­csosodik ki, hogy lehetővé teszi a­­homloküreg­­megtartását, minden külső deformitás nélkül, még az orbitafal részle­ges csontnekrosisa esetében is; természetesen csak akkor, ha sikerült a ductust tartósan tág csatornává alakítani. 2. Más helyzet áll elő, ha a nyálkahártyát nagyfokú elváltozásai miatt el kell távolítanunk, vagy ha a kiterjedt csontosuratló miatt a csontos­ váz eltávolítása is szüksé­gessé válik. A műtéti eljárás ebben az esetben különböző lehet: akár Kuhnt, akár Killian vagy Riedel szerint. De ebben az esetben is az átjárható, tág dud­ás létesítése, vagyis a teljes behámosodásig tartó nyitott sebkezelés a legfőbb feladatunk. Ezt kell szem előtt tartanunk akár megtartjuk az üreget, akár kiterítjük és obliteratióra bír­juk. A többi melléküregek kezelésében mindig jobban mél­tányoltuk ezt a kezelési szempontot, mint a homloküreg esetében. Minthogy már említettem, hogy a homloküreggenge­­dés bármely műtéti kezelésének végső eredményéről cs­ak évek hosszú sora után készíthetünk megbízható statisti­­kát, helyesnek fogják találni, ha magam is alávetem ma­gam ennek a követelménynek és egyelőre még tovább vára­kozom. Jóllehet már számos esetem van, amelyekben 10 éves, sőt még régebbi gyógyulásról számolhatnék be. Ehelyett néhány vetített képet fogok önöknek bemu­tatni oly esetekről, amelyek különféle kategóriájú megbe­tegedéseket képviselnek. Ezen esetek már évek óta gyó­gyultan maradtak és továbbra is a klinika állandó ellenőr­zése alatt állnak. Ezek a felvételek szemléltetőbben mu­tatják a kezelés lefolyását. Az 1. sorozatból 3 izolált acut homloküregyengedést mutatok be önöknek, részint fenye­gető, részint megtörtént áttöréssel az orbitába, vagyis acut orbita-tályoggal. Az első eset a magánrendelésemből van és a jelenleg végzett eljárás előfutárjának tekinthető. Évekig endonasalisan kezeltem a minden évben kiújuló homloküreg gengedése miatt, míg egy napon fenyegető or­­bita-tályog jelentkezett, amit a felső szemhéj erős duzza­nata és a lefelé kiszorított bulbus jelzett. A homloküreget a felső orbitafal felől megnyitottam, a nyíláson sok tejföl­­szerű geny ömlött ki, a nyálkahártya nagyfokú oedemás elváltozást mutatott, az üreg maga igen tágnak bizonyult, széles orbitális kiöblösödéss­el. Elhatároztam, hogy a hom­loküreget megtartom és első ízben kíséreltem meg a fent ismertetett eljárással tág ductust előállítani. Háromheti nyitott sebkezelés után láthatólag leapadt a nyálkahártya duzzanata, a recretio jelentékenyen csökkent, és végül is tág ductus­unk maradt, amely immár 14 év óta kifogásta­lanul működik. Az eset teljesen gyógyult. Eljárásom előfut­árjaiként kell tekintenem az 1925- ben már közölt 15­­3 pansinusitis esetét is, amelyekben fe­nyegető szövődmények miatt egyéb melléküregek mellett a homloküregeket is meg kellett nyitnom. Mindhárom ese­tet sikerült a homloküreg megtartása mellett végleg meg­gyógyítanom, annak ellenére, hogy a külső nyitást csak néhány hétig tartottam nyitva. Az első sorozat két további esetében két acut orbita­­tályogról van szó, amelyekben a nyitott sebkezelés hóna­pokig tartott. Mindkettőben sikerült a homloküreget — az orbita­tályog kiürítése és a felső orbitafal néhány nekro­tikus darabjának eltávolítása után — jól átjárható dud­us­­sal megtartani. Mindkettő már évek óta gyógyult.

Next